Les meilleures pratiques en matière de prise en charge du VIH : les enseignements de la clinique du 56 Dean Street


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Le 56 Dean Street, une clinique consacrée à la fois à la santé sexuelle et au VIH qui se trouve dans le quartier de Soho, à Londres, et qui fait partie du Chelsea and Westminster NHS Foundation Trust, est la clinique de ce type la plus fréquentée d’Europe, avec près de 12 000 patients se présentant chaque mois. Nous avons interviewé le Dr Gary Whitlock, l’un des sept médecins réalisant des consultations en santé sexuelle et relatives au traitement du VIH à exercer au sein de la clinique, afin de découvrir le secret du succès de la clinique de Dean Street.

UNIVADIS : Pouvez-vous nous expliquer l’organisation de la clinique de Dean Street ?
DR WHITLOCK : Comme toutes les cliniques de santé sexuelle au Royaume-Uni, le 56 Dean Street offre une évaluation et un traitement complets de la santé sexuelle et des moyens de contraception, notamment la prise en charge et le suivi des personnes vivant avec le VIH ou d’autres virus transmissibles par le sang, tels que les hépatites B et C. L’une des caractéristiques les plus importantes de la clinique est d’être pluridisciplinaire : elle réunit des médecins, des infirmiers et infirmières, et des auxiliaires de santé pour former une équipe ayant des compétences variées. Nous offrons un soutien psychologique personnalisé à nos patients, comprenant notamment des séances individuelles avec des conseillers en matière de santé, et nous sommes ouverts six jours sur sept, la plupart du temps jusqu’à 19 heures.

UNIVADIS : La clinique a lancé une initiative de santé publique « Objectif zéro », qui vise à atteindre l’objectif de zéro nouvelle infection, zéro décès lié au VIH/Sida et zéro discrimination pour les personnes vivant avec le VIH. Où en êtes-vous de cet objectif et quelles stratégies avez-vous mises en place pour vous en rapprocher ?

DR WHITLOCK : Ces dernières années, le nombre de nouveaux diagnostics d’infection à VIH a chuté de manière significative en Angleterre en général et dans notre clinique en particulier. Nous sommes convaincus que cela est dû à l’association de plusieurs approches de prévention, plutôt qu’à une stratégie en particulier1.

Au 56 Dean Street, nous avons très tôt adopté l’idée que le traitement fait partie de la prévention. Historiquement, le traitement contre le VIH n’était initié que lorsque le système immunitaire avait commencé à se dégrader, ce qui signifie que les personnes concernées pouvaient attendre un certain temps avant de commencer un traitement antirétroviral (TARV). Considérer que le traitement fait partie de la prévention permet de favoriser l’initiation du TARV le plus tôt possible, et selon les besoins des patients, afin d’obtenir une suppression rapide de la charge virale du VIH, ce qui permet également de prévenir la transmission du VIH et donc de faire office de mesure de prévention de santé publique. Nous savons désormais que les personnes qui reçoivent un traitement efficace contre le VIH ne peuvent pas transmettre le virus à d’autres personnes, ce qui a été récemment appuyé par la campagne internationale i = i (indétectable égale intransmissible).

Une autre des stratégies essentielles que nous défendons est de faire en sorte que les personnes réalisent des dépistages réguliers des infections sexuellement transmissibles (IST). Les recommandations actuelles de l’organisation de santé publique Public Health England préconisent un dépistage tous les trois mois pour les hommes homosexuels, en particulier ceux qui changent de partenaires régulièrement. Il s’agit d’une population que nous voyons souvent à la clinique de Dean Street. Celle-ci présente historiquement un risque plus élevé pour toutes les IST, dont le VIH. Il est donc impératif de réaliser des dépistages réguliers afin de faciliter la détection précoce et l’initiation du traitement qui en découle. Il y a cinq ans, nous avons créé le service Dean Street Express, qui était à l’origine un service de dépistage rapide des IST, telles que la chlamydia, la gonorrhée et les virus transmissibles par le sang comme le VIH, à destination des individus asymptomatiques. L’objectif de Dean Street Express était d’offrir un service efficace : les usagers pouvaient réaliser un dépistage des IST en une demi-heure environ, recevoir leurs résultats sous 6 à 8 heures et commencer un traitement sous 48 heures. Le service s’est montré très efficace pour augmenter le nombre de personnes se faisant dépister : nous voyions habituellement jusqu’à 400 personnes par jour pour des dépistages. Cependant, cette approche était associée à des difficultés spécifiques. Afin que le service puisse être proposé comme prévu et qu’il soit de haute qualité, nous avons dû limiter le nombre de créneaux horaires disponibles. À l’ouverture de Dean Street Express, le nombre de cas diagnostiqués d’infections à VIH a d’abord augmenté, parallèlement à l’augmentation du nombre de dépistages. Après un pic fin 2015, le nombre de personnes atteintes d’une infection à VIH nouvellement diagnostiquée est en baisse constante dans notre service.

Après l’augmentation du nombre de nouveaux cas diagnostiqués d’infections à VIH détectés au 56 Dean Street en 2016 (dont la moitié présentait une infection à VIH aiguë avec une charge virale du VIH très élevée au diagnostic), nous avons mis en place un nouveau service proposant la mise en place du TARV dans les 48 heures suivant le nouveau diagnostic d’infection à VIH. Avant cela, les patients se voyaient systématiquement proposer le TARV 14 jours après la confirmation du diagnostic d’infection à VIH. En plus de favoriser un dépistage régulier du VIH, qui permet de détecter les infections à VIH contractées récemment, l’initiation précoce du TARV permet une suppression virale plus rapide (approche appelée « dépistage et traitement ») et donc de réduire la transmission ultérieure du VIH. Nous sommes ainsi convaincus que le fait d’encourager un dépistage plus fréquent et d’offrir un TARV plus tôt a été une stratégie essentielle de réduction du nombre d’infections à VIH.

Au 56 Dean Street, nous sommes également des militants de la première heure de la prophylaxie préalable à l’exposition au VIH (PrEP) orale, un comprimé oral hautement efficace dans la prévention de l’acquisition du VIH chez les personnes à risque. En 2015, nous avons mis en place un service visant à fournir la PrEP à prix coûtant aux personnes souhaitant en acheter à la clinique. À cette époque-là, il existait un mouvement communautaire et un intérêt forts pour la PrEP, notamment de la part des groupes de défense des patients qui organisaient l’achat en ligne de médicaments de PrEP génériques, tels que le site IWantPrepNow. Au cours de l’année 2015, le nombre d’usagers du 56 Dean Street sous PrEP générique a augmenté. En conséquence, comme d’autres cliniques londoniennes consacrées aux IST, nous avons décidé en 2016 de mettre en place un service de suivi de la PrEP au 56 Dean Street qui était à destination de toutes les personnes sous PrEP orale. La PrEP s’est montrée extrêmement utile, et les données issues de la pratique réelle ont confirmé son efficacité lorsqu’elle est utilisée de manière optimale2. Personnellement, je suis convaincu que la PrEP a grandement contribué à révolutionner le risque de contracter une infection à VIH et la stigmatisation associée. Nous n’avons vu que très peu de cas d’échecs de la PrEP. Un débat existe concernant le fait que la PrEP pourrait être responsable de l’augmentation des IST constatée actuellement. Cependant, comme la PrEP nécessite un suivi plus fréquent, cela multiplie donc les possibilités de détecter les IST qui sont souvent encore asymptomatiques.

Il y a environ cinq ans, nous avons identifié les facteurs de risque des hommes homosexuels qui venaient à la clinique et qui présentaient le risque le plus élevé de développer une infection à VIH au cours des 12 prochains mois (risque d’environ 10 %), tels que des infections précoces par la syphilis, une gonorrhée et une chlamydia rectales, et le recours récent à une prophylaxie post-exposition au VIH. Nous avons ensuite créé le service Dean Street Prime, qui consiste à inviter les personnes présentant un risque élevé d’acquisition du VIH à s’inscrire pour recevoir des informations sur Internet et des mises à jour régulières par SMS. Dean Street Prime offre des informations sur les associations d’approches de prévention du VIH possibles, comme la PrEP, et d’autres aspects pertinents de la santé sexuelle. Il est donc essentiel de cibler les personnes à risque pour les encourager à adopter une association de plusieurs stratégies. À la clinique de Dean Street, toutes ces campagnes ont très bien fonctionné. Nous estimons que la baisse du taux d’infection à VIH est due à l’utilisation d’une approche combinée. Nous encourageons donc tous les services relatifs à la santé sexuelle à fournir à leurs patients des outils leur permettant de choisir quelle association de méthodes de prévention est la plus adaptée, en leur proposant autant d’options que possible.

UNIVADIS : Quels sont les obstacles pratiques à l’éradication du VIH ?
DR WHITLOCK : Tout le monde n’adoptera pas tout ou partie des méthodes combinées de prévention de la transmission du VIH disponibles, et les méthodes de prévention utilisées peuvent évoluer au fil du temps. Je pense donc qu’il est important d’encourager les individus à continuer d’utiliser leurs méthodes de prévention. C’est pourquoi Dean Street Prime propose aux personnes qui n’utilisent aucune stratégie de prévention de réaliser un dépistage du VIH une fois par mois ou lorsqu’elles se sentent malades.

Il est essentiel de garder à l’esprit que de nouvelles personnes à risque se présentent continuellement à la clinique. Nous pouvons arriver à sensibiliser les personnes qui utilisent nos services, mais comment sensibiliser les nouveaux arrivants ? Il n’existe aucun moyen concret de diffuser nos stratégies de prévention aux personnes qui ne se sont jamais présentées à la clinique. En outre, il nous semble évident que les connaissances du grand public sur la transmission du VIH demeurent un problème, et nous n’avons pas encore déterminé comment nous pourrions impliquer les plus jeunes davantage pour les sensibiliser aux risques. Cette question nous a poussés à développer l’outil Plan Zero sur le site Internet de la clinique (dean.st/zero), un outil de formation sur Internet portant sur la prévention de l’infection au VIH. Notre objectif est d’améliorer l’engagement communautaire grâce aux réseaux sociaux (par exemple, la web-série financée par Public Health England est disponible sur la chaîne YouTube du 56 Dean Street [https://www.youtube.com/c/56DeanStreetOfficial], « The Grass is Always Grindr » et diffuse des messages de promotion de la santé).

Nous analysons nos données en continu, et notre inquiétude porte désormais sur les hommes homosexuels plus jeunes en particulier qui présentent un risque accru d’acquisition du VIH et qui pourraient ne pas être en mesure d’avoir accès aux services et aux soins médicaux adaptés dont ils ont besoin. C’est pourquoi nous étudions les moyens d’encourager cette population à se rendre au 56 Dean Street.

UNIVADIS : Quels sont les facteurs indispensables à la réussite d’une clinique telle que Dean Street ?
DR WHITLOCK : La première étape consiste à s’assurer que la clinique se trouve à un emplacement optimal. Nous avons choisi l’emplacement de notre clinique pour qu’elle se trouve à un endroit où nous savions que le nombre de cas d’infections à VIH non diagnostiquées était important. Lorsque notre clinique a emménagé dans le quartier de Soho, à Londres, il y a 10 ans, des données publiées suggéraient qu’environ 1 homme homosexuel sur 20 fréquentant les bars de Soho était atteint d’une infection à VIH non diagnostiquée4.

Nous souhaitions également que notre centre soit d’apparence moins médicalisée. Il est essentiel pour les autres centres de dépistage de demander au public cible quelles sont ses préférences concernant le lieu du dépistage. Le fait de choisir un emplacement adapté pour la clinique, qui soit accessible et favorable au dépistage, est un facteur très positif qui n’entraîne pas nécessairement de grands frais. Les cliniques peuvent proposer des outils de formation en ligne aux patients à faible coût ; les interventions en ligne comme Dean Street Prime peuvent être adoptées par d’autres services de santé sexuelle. Quant à notre service d’initiation précoce du TARV, sa mise en place n’a nécessité que des changements minimes au niveau de la capacité de la clinique.

L’un des obstacles associés à l’amélioration de l’accès au dépistage des IST est que des fonds supplémentaires sont nécessaires pour financer les tests. Il est possible pour les services de réduire l’impact financier en identifiant les groupes d’individus à risque et en leur donnant la priorité.

UNIVADIS : Le recours à la PrEP augmente en Europe occidentale. Par exemple, depuis le début de l’année 2017, les médecins généralistes français ont le droit de renouveler les ordonnances de PrEP. Avez-vous des conseils pour les praticiens d’autres disciplines qui commencent à s’impliquer dans ce processus ?

DR WHITLOCK : L’essentiel, pour moi, est que les personnes en mesure de prescrire ou de renouveler les ordonnances pour la PrEP comprennent la population qu’elles traitent. La médicalisation de la PrEP comporte certains dangers : le soutien global nécessaire pour traiter la maladie n’est pas forcément proposé et, comme pour toutes les autres maladies, il est pourtant indispensable. Ce qu’il faut retenir, c’est que la mise en place d’une approche pluridisciplinaire pour la prise en charge du VIH est la meilleure voie à suivre. Nous devons nous assurer que toute l’équipe est impliquée dans le processus décisionnel et dans l’orientation du service, afin d’améliorer les résultats de nos patients.

 

L’état actuel de la prise en charge du diagnostic du VIH en France