Les lignes directrices relatives au traitement de la thromboembolie veineuse chez les patients atteints d’un cancer

« Étant donné que les patients atteints d’un cancer présentent un risque initial accru de TEV, comparativement aux patients sans cancer, l’association du COVID-19 et du cancer, et son effet sur le risque et le traitement de la TEV, sont préoccupants », estiment les auteurs, avec à leur tête la Dre Dominique Farge, PhD, de l’APHP Nord Université Paris Cité, en France.

La mise à jour 2022 des lignes directrices de l’ITAC inclut de nouvelles données probantes concernant le traitement et la prophylaxie de la thrombose liée au cancer, notamment chez les patients atteints d’un cancer et du COVID-19, ajoutent les auteurs.

« La TEV liée au cancer demeure un problème clinique important, associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité », observent la Dre Farge et ses collègues.

Patients atteints du COVID-19

Le traitement et la prévention de la TEV chez les patients atteints d’un cancer et infectés par le SARS-CoV-2 sont les mêmes que chez les patients sans COVID-19.

Que les patients atteints d’un cancer et du COVID-19 soient hospitalisés, aient quitté l’hôpital ou soient ambulatoires, ils doivent faire l’objet d’une évaluation du risque de TEV, comme tout autre patient. Chez les patients atteints d’un cancer et du COVID-19 qui sont hospitalisés, une prophylaxie pharmacologique doit être administrée à la même dose et avec le même type d’anticoagulant que chez les patients hospitalisés pour un cancer qui ne sont pas atteints du COVID-19.

Après la sortie de l’hôpital, aucune prophylaxie de la TEV n’est recommandée chez les patients atteints d’un cancer et infectés par le SARS-CoV-2. Une prophylaxie pharmacologique primaire systématique de la TEV n’est pas non plus recommandée chez les patients ambulatoires atteints du COVID-19.

Traitement initial d’une TEV établie

Le traitement initial d’une TEV établie avec un traitement anticoagulant d’un maximum de 10 jours doit inclure de l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) lorsque la clairance de la créatinine est supérieure ou égale à 30 ml/min.

Un schéma posologique consistant à administrer de l’HBPM une fois par jour est recommandé. Si une administration deux fois par jour est nécessaire, seule de l’énoxaparine peut être utilisée.

Chez les patients présentant un faible risque de saignement gastro-intestinal (GI) ou génito-urinaire, du rivaroxaban ou de l’apixaban peuvent être administrés pendant les 10 premiers jours, ou de l’édoxaban après au moins 5 jours de traitement anticoagulant parentéral lorsque la clairance de la créatinine est supérieure ou égale à 30 ml/min.

De l’héparine non fractionnée ou du fondaparinux peuvent également être utilisés lorsque l’HBPM ou les anticoagulants oraux directs sont contre-indiqués.

Traitement d’entretien précoce (jusqu’à six mois) et à long terme (au-delà de six mois)

HBPM (préférable à un antagoniste de la vitamine K) ou anticoagulants oraux directs (en l’absence d’interaction médicamenteuse ou d’altération de l’absorption GI) pendant au moins 6 mois lorsque la clairance de la créatinine est supérieure ou égale à 30 ml/min.

Traitement de la récidive de la TEV

Trois options peuvent être envisagées en cas de récidive de la TEV : augmenter de 20 % à 25 % l’HBPM ou passer à des anticoagulants oraux directs ; pour les anticoagulants oraux directs, passer à l’HBPM ; pour un antagoniste de la vitamine K, passer à l’HBPM ou aux anticoagulants oraux directs.

Traitement de la thrombose liée au cathéter

L’HBPM est recommandée pendant au moins trois mois et tant que le cathéter veineux central reste en place.

Prophylaxie de la TEV chez les patients ayant fait l’objet d’un traitement chirurgical

De l’HBPM (lorsque la clairance de la créatinine est supérieure ou égale à 30 ml/min) ou de l’héparine non fractionnée à faible dose 3 fois par jour sont recommandées.

Il est recommandé d’administrer la dose prophylactique la plus élevée d’HBPM pour prévenir une TEV postopératoire.

Une prophylaxie prolongée (quatre semaines) par HBPM est recommandée après une chirurgie abdominale ou pelvienne majeure.

Prophylaxie chez les patients hospitalisés à mobilité réduite qui font l’objet d’un traitement médical

De l’HBPM ou du fondaparinux sont recommandés lorsque la clairance de la créatinine est supérieure ou égale à 30 ml/min.

Chez les patients ambulatoires qui reçoivent un traitement anticancéreux systémique et qui présentent un risque intermédiaire de TEV, du rivaroxaban ou de l’apixaban sont recommandés pour les patients atteints d’un myélome qui reçoivent un traitement immunomodulateur associé à des stéroïdes ou à d’autres traitements systémiques.

Prophylaxie de la thrombose liée au cathéter

L’utilisation d’un anticoagulant n’est pas recommandée dans le cadre de la prophylaxie de routine de la thrombose liée au cathéter.

Traitement de la TEV dans des situations uniques

Des lignes directrices ont également été formulées concernant les patients atteints de tumeurs cérébrales, les patients atteints d’une insuffisance rénale/hépatique, la thrombose liée au cathéter chez les enfants, et les enfants atteints d’une leucémie lymphoblastique aiguë qui sont sous chimiothérapie d’induction.