Les hémorragies intra-alvéolaires liées à la consommation de cocaïne

  • Underner M & al.
  • Rev Mal Respir
  • 1 mars 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Les hémorragies intra-alvéolaires (HIA) constituent l’une des complications pulmonaires liées à la consommation de cocaïne, notamment fumée (crack, freebase) et représentent une urgence médicale et peuvent engager le pronostic vital. Les données de la littérature montrent que si les HIA aiguës sont rares, les formes occultes sont fréquentes.

Les chercheurs dressent le tableau clinique classique des HIA associées à la consommation de cocaïne. Ils recommandent de rechercher une consommation de substance psychoactive (SPA) et notamment de cocaïne en cas de suspicion d’HIA chez un sujet jeune, en gardant à l’esprit que toutes ne sont pas d’emblée reconnues par les patients. Ils rappellent que l’analyse toxicologique des urines peut être utile dans cet objectif et encouragent à proposer de façon systématique une aide à l’arrêt en cas de résultat positif.

Pourquoi est-ce important ?

La cocaïne est le produit illicite le plus consommé en France après le cannabis. Elle est principalement fumée sous forme de crack car l’absorption par voie pulmonaire produit un effet euphorisant plus rapide et plus puissant que par voie IV (quelques secondes). Sa consommation est associée à une dépendance, à des comportements de craving intenses, et également à des complications pulmonaires, notamment à des hémorragies intra-alvéolaires (HIA). Une équipe française a réalisé une revue de la littérature, afin de rechercher les associations entre consommation de cocaïne et HAI.

Qui sont les patients concernés ?

La consommation de cocaïne concerne surtout les jeunes adultes. Les cas d’HIA identifiés dans cette revue concernaient principalement des hommes ou des femmes de 17 à 31 ans (sex-ratio de 1). Ces derniers consommaient surtout de la cocaïne fumée (crack ou freebase), mais certains l’utilisaient par voie nasale ou par voie nasale et IV. La polyconsommation de substances psychoactives (SPA) était fréquente : tabac en premier lieu, mais aussi cannabis, métamphétamine et narcotiques par voie IV.

Le diagnostic d’hémorragie intra-alvéolaire

Le tableau clinique classique comprend le plus souvent :

-        des hémoptysies, présentes dans deux tiers des cas mais rarement abondantes,

-        des opacités alvéolaires bilatérales diffuses ou multifocales en radiographie pulmonaire standard,

-        sur le plan biologique, une anémie, presque toujours présente, avec un taux d’hémoglobine compris entre 4,7 et 9 g/dL et d’hématocrite entre 15,2 et 30%. Une hyperleucocytose et une hyperéosinophilie évoquant une étiologie toxique ou médicamenteuse peuvent également être présentes.

Cependant, aucun de ces signes n’apparaît de façon systématique. La fibroscopie bronchique révèle l’existence de sang rouge parfois abondant. Une toux sèche et des douleurs thoraciques peuvent se manifester mais ne sont pas systématiques. En revanche, une dyspnée d’intensité variable et pouvant aller jusqu’à la détresse respiratoire aiguë, est presque toujours présente. Fièvre et râles crépitants bilatéraux sont relevés à l’auscultation chez près de la moitié des patients. C’est le lavage broncho-alvéolaire (LBA) qui confirme le diagnostic d’HIA aiguë et diffuse le plus souvent, par la présence de nombreuses hématies (liquide rosé ou rouge). Les sidérophages sont généralement présents, mais peuvent ne pas l’être, notamment en cas d’HIA aiguë récente (moins de 72h). La biopsie est rarement nécessaire.

Les données post mortem indiquent que les HIA occultes sont fréquentes. Dans ce cas, le liquide prélevé lors du LBA est d’aspect clair ou grisé et de nombreux sidérophages sont observés (score de Golde >100).

L’HIA ne représente toutefois que l’une des complications pulmonaires possibles associées à la consommation de cocaïne. D’autres complications associant des hémoptysies peuvent également survenir et nécessitent un diagnostic différentiel : œdème aigu du poumon, infarctus pulmonaire, rhabdomyolyse…

Le « crack lung »

Ce terme générique est utilisé pour désigner tout syndrome pulmonaire aigu survenant dans les 48h suivant la consommation de cocaïne fumée et associant une HIA à d’autres symptômes comme de la fièvre, des douleurs thoraciques, une détresse respiratoire d’intensité variable ou, plus rarement, un pneumomédiastin. Ce syndrome est spontanément résolutif dans les 24 à 48h suivant l’arrêt de la cocaïne.

Traitement et évolution

Pour la plupart des cas relevés par cette revue, l’évolution a été favorable en 2 à 21 jours, avec l’arrêt de la consommation de cocaïne. Le traitement est symptomatique (oxygénothérapie, antibiothérapie, transfusion sanguine, etc.) et peut inclure une corticothérapie ou la mise en place d’une ventilation mécanique si nécessaire.