Les experts recommandent de ne pas négliger le traitement des patients plus âgés atteints d’une leucémie aiguë promyélocytaire

  • 17 juil. 2020

  • Résumés d'articles
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

On estime que 1 tiers des patients atteints d’une leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) sont âgés de plus de 60 ans. Ces derniers ont aujourd’hui un pronostic bien meilleur que ce qu’il était ces dernières années, grâce à l’introduction de l’acide tout-trans rétinoïque (All-Trans Retinoic Acid, ATRA) et du trioxyde d’arsenic (Arsenic Trioxide, ATO). Cependant, ces patients nécessitent toujours une prise en charge spéciale, et ne peuvent que bénéficier des progrès réalisés en matière de traitement s’ils sont correctement identifiés.

Dans un ensemble de recommandations récemment publié, le groupe de travail de la Société internationale d’oncologie gériatrique revient sur les dernières informations à connaître en matière de traitement de la LAP chez les patients plus âgés. Medscape s’est entretenu avec l’auteure principale de l’article, Heidi Klepin, docteure en médecine, diplômée d’un master en sciences et professeure dans la section d’hématologie et d’oncologie à la faculté de médecine Wake Forest (Wake Forest School of Medicine), à Winston Salem, en Caroline du Nord. Elle rappelle les points clés que les cliniciens doivent connaître à propos de ce sous-type de leucémie myéloïde aiguë (LMA) souvent parfaitement traitable. Cet entretien a été modifié pour plus de clarté et pour en réduire la longueur.

Medscape : Comment les bénéfices potentiels du traitement de la LAP se comparent-ils à ceux obtenus avec d’autres sous-types de LMA chez les personnes plus âgées ?

Dre Klepin : Les bénéfices potentiels du traitement sont nettement meilleurs dans le cadre de la LAP que dans les autres sous-types de LMA. L’utilisation de schémas non chimiothérapeutiques à base d’ATRA et d’ATO a considérablement modifié les options pour la prise en charge de la LAP. L’association ATRA et ATO est liée à des taux de rémission et de guérison élevés. Les chances de guérison et la réduction de la toxicité étendent le bénéfice clinique aux adultes d’âge avancé et, dans une certaine mesure, avec des comorbidités.

Comment la stratégie de prise en charge de ce sous-groupe de patients atteints d’une LAP a-t-elle changé ces dernières années ?

Les options de prise en charge ont considérablement changé avec l’avènement des schémas non chimiothérapeutiques. La majorité des adultes plus âgés traités pourraient obtenir des rémissions durables, avec un risque plus faible d’effets secondaires majeurs sous traitement. Les adultes présentant des comorbidités, un âge avancé et certaines limites fonctionnelles pourraient également bénéficier du traitement.

La stratégie de prise en charge change-t-elle selon que les patients sont considérés comme présentant un risque faible ou élevé ?

Nous manquons d’essais cliniques pour fournir les meilleures données probantes sur un traitement optimal pour les adultes de plus de 70 ans. Cependant, d’après les données et l’expérience disponibles, le consensus d’experts impliqués dans ce rapport recommande que les adultes plus âgés, indépendamment de leur âge, avec une maladie à faible risque, reçoivent un traitement à base d’ATRA et d’ATO si disponible.

L’approche optimale pour les patients présentant une maladie à haut risque est moins claire d’après les études disponibles. Pour les adultes plus âgés, autrement en bonne santé et sans maladie cardiaque, une chimiothérapie à base d’anthracycline en monothérapie associée à de l’ATRA, avec/sans ATO, est appropriée. Cependant, le traitement par ATRA et ATO peut également permettre d’obtenir une bonne réponse, avec un risque moindre d’effets secondaires. Pour les patients plus âgés présentant une maladie à haut risque et une comorbidité ou un mauvais état fonctionnel, l’utilisation d’un schéma non chimiothérapeutique à base d’ATRA et d’ATO est préférable.

Quel rôle la fragilité des patients joue-t-elle dans la prise de décisions thérapeutiques dans cette population ?

Bien que les adultes plus âgés fragiles n’aient pas été spécifiquement étudiés dans le cadre d’essais cliniques, un grand nombre de ces patients peuvent raisonnablement recevoir un traitement basé sur un schéma non chimiothérapeutique, en particulier si la fragilité peut, en partie, être liée au fardeau de la maladie. La fragilité est un état dynamique. L’instauration rapide d’un traitement peut améliorer la fonction et les symptômes, en inversant potentiellement le phénotype de la fragilité si elle est principalement induite par le fardeau de la maladie.

Quel est le rôle du traitement de consolidation et d’entretien chez les patients plus âgés atteints d’une LAP ?

Le traitement de consolidation par ATRA et ATO est recommandé comme traitement standard pour la plupart des patients lorsque ces agents sont disponibles, bien que les traitements des protocoles puissent varier. Pour les adultes plus âgés traités par chimiothérapie et ATRA pour une maladie à haut risque, la réduction de l’exposition aux anthracyclines (chimiothérapie) pendant la phase de consolidation entraîne un risque moindre de mortalité. Un traitement d’entretien n’est pas nécessaire si l’association ATRA et ATO est utilisée pour l’induction et la consolidation, et après une rémission moléculaire.

Quels autres facteurs propres aux patients devraient influencer les décisions thérapeutiques ?

Dans la pratique, l’âge plus avancé, les comorbidités concomitantes (en particulier une maladie cardiaque) et la fonction physique peuvent tous influencer les décisions thérapeutiques. En ce qui concerne la maladie en elle-même, une numération élevée de globules blancs au moment du diagnostic, qui correspond à une maladie à risque plus élevé, oriente le choix du traitement, en particulier pour les adultes plus âgés, autrement en bonne santé. La présence d’une maladie cardiaque peut limiter certaines options de traitement en raison du risque d’effets secondaires. En particulier, l’utilisation d’une chimiothérapie à base d’anthracyclines est contre-indiquée chez les personnes atteintes d’une insuffisance cardiaque. Par ailleurs, l’ATO pouvant augmenter le risque d’arythmie, il n’est pas utilisé en présence de certaines observations à l’électrocardiogramme (ECG).

Considérations spéciales chez les patients plus âgés atteints d’une LAP
 
Comment décririez-vous l’implication des personnes plus âgées dans les essais cliniques ?

Les adultes plus âgés sont sous-représentés dans les essais cliniques, avec très peu de personnes de plus de 75 ans incluses. Certains essais sur la LAP avaient fixé un âge limite comme critère d’exclusion, ce que nous avons recommandé d’abolir.

Le diagnostic des adultes plus âgés atteints d’une LAP pose-t-il des difficultés particulières ?

La LAP, dans sa présentation, avec notamment des numérations globulaires basses, peut ressembler à d’autres types de LMA ou au syndrome myélodysplasique lors de l’examen des analyses biologiques de routine. Si des tests supplémentaires ne sont pas réalisés rapidement, le risque de passer à côté du diagnostic est bien réel, et l’opportunité d’instaurer un traitement efficace s’éloigne. La rapidité du diagnostic est essentielle dans le cadre de cette maladie.

Y a-t-il des différences liées à l’âge dans la présentation de la LAP ?

Il n’existe aucune donnée disponible qui soutiendrait une biologie plus agressive de la LAP chez les adultes plus âgés.

Comment l’âge impacte-t-il les résultats des patients atteints d’une LAP ?

Bien que les résultats dans le cadre d’une LAP se soient améliorés, la différence de survie entre les groupes d’âge n’a pas diminué ces dernières années et l’amélioration de la survie chez les patients plus âgés reste loin derrière ce que l’on observe dans les populations plus jeunes. L’âge plus avancé est également associé à de moins bons résultats, en raison, en grande partie, d’une augmentation de la mortalité précoce, avec des taux plus élevés d’infection et de défaillance multiviscérale entraînant une survie globale moindre.

Quelle est l’importance d’une évaluation gériatrique chez les patients plus âgés atteints d’une LAP ? Quel rôle joue-t-elle dans la prise en charge ?

Il n’existe aucune donnée sur l’utilisation d’une évaluation gériatrique spécifique dans le cadre de la LAP, bien qu’une évaluation gériatrique soit généralement recommandée pour les adultes plus âgés commençant une nouvelle chimiothérapie. Une évaluation gériatrique pourrait aider à déterminer qui est suffisamment en bonne santé pour être traité comme un patient plus jeune, ce qui pourrait avoir des conséquences majeures pour les personnes présentant une maladie à haut risque, chez lesquelles une chimiothérapie pourrait alors être ajoutée.

L’évaluation gériatrique peut également jouer un rôle important dans la prise en charge en permettant d’identifier les vulnérabilités qui pourraient être traitées afin de minimiser les complications pendant le traitement, quel que soit le type de traitement administré. Par exemple, elle permettrait d’identifier et de traiter le problème de la polymédication (généralement définie comme le fait de recevoir cinq médicaments ou plus). L’utilisation de multiples médicaments concomitants est justement un défi de la prise en charge des patients plus âgés. La polymédication est fréquente chez les patients plus âgés atteints d’un cancer. Chez les adultes plus âgés, chaque nouveau médicament augmente le risque d’événements indésirables médicamenteux de 10 %. Les médicaments couramment utilisés pour le traitement de la LAP, comme l’ATRA et l’ATO, sont associés à de nombreuses interactions médicamenteuses potentielles, qui doivent être soigneusement évaluées par un pharmacien avant et pendant le traitement. Une déprescription active des médicaments qui ne sont pas essentiels pendant le traitement de la LAP doit être mise en œuvre pour minimiser les risques. 

Qu’est-ce que le syndrome de différenciation ? Quel rôle l’âge semble-t-il jouer dans le risque de développement de ce syndrome et dans les stratégies de prise en charge ?

Le syndrome de différenciation est un effet secondaire grave qui peut survenir chez les patients atteints d’une LAP qui ont été traités par certains médicaments anticancéreux. Le syndrome de différenciation survient généralement dans un délai d’une ou deux semaines après le début du traitement. Il est la conséquence d’une libération rapide et importante de cytokines (substances immunitaires) par les cellules leucémiques. Les symptômes les plus fréquents comprennent une fièvre, une toux, une difficulté respiratoire, un gain pondéral, un gonflement des bras, des jambes et du cou, une accumulation de liquide autour du cœur et des poumons, une pression artérielle basse et une insuffisance rénale. Le syndrome de différenciation peut mettre en jeu le pronostic vital s’il n’est pas identifié et traité très rapidement.

Certaines données probantes suggèrent que les adultes plus âgés pourraient présenter un risque plus élevé de développer un syndrome de différenciation et être moins susceptibles de le tolérer. Parmi les facteurs de risque se trouve la dysfonction rénale, qui est plus fréquente chez les adultes plus âgés.

La nécessité ou non d’adapter la prise en charge à l’âge du patient n’est pas claire, mais la vigilance est essentielle. L’utilisation de stéroïdes prophylactiques est envisagée chez les patients à haut risque (présentant un nombre élevé de globules blancs ou une maladie rénale). Le traitement du syndrome de différenciation implique une utilisation rapide de stéroïdes.

La prise en charge des infections diffère-t-elle chez les personnes plus âgées atteintes d’une LAP ?

Il n’existe aucune donnée claire qui étaye une prise en charge différente de la prévention des infections chez les adultes plus âgés, bien qu’une antibiothérapie préventive puisse être envisagée dans la mesure où les adultes plus âgés présentent un risque plus élevé de complications infectieuses. Cependant, les interactions médicamenteuses doivent être soigneusement évaluées dans ce contexte.

Guider les cliniciens vers un meilleur traitement de la LAP
 
Pourquoi avoir choisi de formuler ces recommandations maintenant ?

Il est particulièrement important d’attirer l’attention sur la prise en charge des adultes plus âgés atteints d’une LAP, compte tenu de la disponibilité de traitements non chimiothérapeutiques efficaces et de la différence importante entre les résultats attendus avec la LAP et d’autres types de leucémie aiguë dans cette population. Il est primordial de ne pas passer à côté du diagnostic. De plus, nous voulons souligner l’importance d’inclure les adultes plus âgés dans les essais, afin de fournir les meilleures données probantes tant pour le choix du traitement que pour les soins de soutien.

Comment pensez-vous que ces recommandations pourraient influencer la pratique clinique ?

Nous souhaitons souligner que l’âge avancé ne doit pas empêcher le traitement, qui peut avoir un bénéfice significatif avec des espoirs de rémission et un gain de temps de qualité.

Nous espérons que ces recommandations constituent un plan d’action utile pour orienter la prise en charge des adultes plus âgés, en particulier pour consolider les informations nécessaires aux choix thérapeutiques chez les patients de plus de 75 ans avec, notamment, les meilleures estimations des effets secondaires et des bénéfices à l’heure de prendre une décision avec les patients. Nous espérons également que ces recommandations seront utilisées pour informer les professionnels de l’importance de rechercher ce diagnostic chez les patients plus âgés.

D’un point de vue pratique, il est important que ces informations soient transmises aux professionnels qui envoient des patients aux oncologues, qui peuvent inclure les médecins généralistes et les médecins urgentistes, afin de permettre un bilan diagnostique rapide. Les décisions thérapeutiques ne peuvent être prises qu’une fois que le diagnostic a été reconnu, et la rapidité est essentielle dans le cadre de cette maladie.

La Dre Klepin déclare avoir été consultante auprès de Genentech et de Pfizer, et être contributrice auprès d’UpToDate.

L’article a initialement été publié sur Medscape.com.