Les D-dimères efficaces et sûrs pour l’exclusion d’une MTEV chez la femme enceinte

L’embolie pulmonaire est encore l’une des principales causes de mortalité maternelle chez les femmes enceintes dans les pays occidentaux. De par sa forte valeur prédictive négative, le dosage des D-dimères est largement utilisé pour exclure une MTEV. Mais leur taux augmentant tout au long de la grossesse, leur spécificité diminue et conduit à un examen d’imagerie chez de nombreuses femmes enceintes présentant des symptômes suspects, avec l’exposition aux radiations ionisantes que cela comporte. Les études récentes suggèrent que les D-dimères pourraient exclure de façon sûre une embolie pulmonaire chez les femmes ayant une probabilité clinique prétest (PCP) non élevée. Pour confirmer cette possibilité, des chercheurs suisses et italiens ont réalisé une revue de la littérature et une méta-analyse visant à évaluer la possibilité d’utiliser les D-dimères pour écarter une MTEV dans cette population.

Méthodologie

Une revue systématique de la littérature a recherché toutes les études ayant eu recours à un algorithme diagnostique pour évaluer la capacité des D-dimères à exclure une maladie thromboembolique durant la grossesse chez des femmes suspectées de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire. L’objectif était d’évaluer la sensibilité et la valeur prédictive négative des D-dimères en cas de probabilité clinique prétest faible ou intermédiaire.

Résultats

• Quatre études ont été incluses dans la méta-analyse, trois prospectives et une rétrospective, représentant 836 patientes éligibles pour l’analyse. Les patientes étaient stratifiées selon leur PCP dans les 3 études prospectives et elles disposaient d’une imagerie thoracique dans la dernière. Toutes les études étaient de bonne qualité et comportaient peu de risques de biais.
• Les deux études prospectives réalisées chez des femmes suspectées d’embolie pulmonaire utilisaient une évaluation de la PCP dans le cadre d’un algorithme diagnostique. Les patientes qui avaient un résultat négatif ne recevaient pas d’anticoagulants et étaient surveillées durant 3 mois. Pour une autre réalisée chez des femmes suspectées de thrombose veineuse profonde, c’est la négativité au test de compression par ultrasons qui justifiait l’absence de traitement et le suivi sur 3 mois.
• Sur les données poolées, la sensibilité et la valeur prédictive négative des D-dimères étaient respectivement de 99,5% [IC95% 95,0-100,0] (I²=0%) et de 100% [99,1-100,0] (I²=0%).
• La prévalence de MTEV était de 5% (moyenne pondérée), avec une forte hétérogénéité (I²=90%) et la performance diagnostique de 34,2% [15,9-55,2] (I²=98%).
• Chez les patientes pour qui une MTEV avait été exclue par une PCP non élevée et un test D-dimères négatif, le taux d’échec diagnostique (absence de traitement et survenue d’une MTEV au cours des 3 mois de suivi) était de 1/312 [0,06-1,8], soit 0,32%.

Limites

• Faible nombre d’études incluses dans la méta-analyse.
• Données insuffisantes pour établir la sensibilité et la valeur prédictive négative des D-dimères aux différents trimestres de la grossesse et en post-partum, pour définir des règles de décision clinique et identifier les seuils optimaux de D-dimères durant la grossesse.