Les collectivités locales, roues de secours des soins de proximité ?
- Serge Cannasse
- Actualités professionnelles
Comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport annuel, les collectivités territoriales « n’ont qu’une compétence limitée pour agir sur l’organisation des soins de premier recours. » Mais les difficultés d’accès aux professionnels étant ce qu’elles sont, elles y sont souvent fortement incitées par leurs administrés. Aussi nombre d’entre elles ont-elles engagé des « actions multiples », « ciblant des besoins locaux mal satisfaits ». La Cour en a analysé un certain nombre d’après « un échantillon d’une quarantaine de communes, groupements de communes, départements et régions ayant pris des mesures pour favoriser l’accès de leur population aux soins de premier recours, ainsi que des acteurs locaux prodiguant cette catégorie de soins. » Elle en a tiré un certain nombre de recommandations.
La mise en place de maisons de santé (MSP) est une des réponses les plus fréquentes des collectivités pour renforcer ou maintenir la présence sur leur territoire de médecins généralistes, le plus souvent au moyen de cofinancements (régions, départements, intercommunalités). Les résultats sont très variables, mais la leçon est claire : ils sont positifs (arrêt du mouvement de « désertification médicale ») quand la création des MSP est adossée à un projet médical solide porté par des professionnels dynamiques. Mais bien souvent les collectivités se contentent d’être de simples intermédiaires immobiliers se cantonnant à un rôle de financeurs, sans aucun indicateur de suivi.
Certains exemples montrent que les centres de santé peuvent être un modèle utile, mais qu’ils sont souvent pénalisés par une gestion déficiente. De plus, les praticiens y sont rarement rémunérés en fonction de leur activité (ils sont salariés). Les centres où leur rémunération fixe est associée à un intéressement sont bien plus efficients, notamment en termes de nombre de consultations par jour et par professionnel. La Cour propose d’ailleurs de « clarifier pour ces centres la possibilité juridique de proposer aux médecins une rémunération partiellement assise sur l’activité. »
Des actions dispersées et peu évaluées
Les autres initiatives sont très dispersées, « éloignées des difficultés concrètes des patients et trop peu articulées avec les logiques de projets établis par les professionnels de santé ». De plus, elles sont rarement mobilisées ensemble, coupant court à « de potentiels effets de synergie » : stages pour les étudiants, aide à l’installation, bus d’e-santé, consultations itinérantes.
Au total, « les interventions des collectivités ne font que très rarement l’objet d’un suivi régulier, voire de bilans destinés à juger de l’efficience et de l’efficacité de l’action menée. » La Cour plaide pour conditionner les aides à la signature de Contrats locaux de santé, établis à un niveau supra-communal et identifiant les difficultés d’accès aux soins. Selon elle, ces aides devraient se cantonner aux seuls investissements mobiliers et immobiliers, ce que conteste fortement la Première Ministre dans sa réponse. Pour elle, cette approche est « restrictive et uniformisatrice, contraire au besoin d’adaptation et de nature à limiter la capacité d’intervention des collectivités territoriales. »
Enfin, la Cour recommande la mise en place d’une commission pour programmer et coordonner à l’échelon départemental la création de locaux destinés à l’exercice coordonné des soins. Elle soutient également la constitution d’une commission au sein des conseils territoriaux de santé chargée d’identifier les difficultés concrètes d’accès aux soins.
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