Les antiplaquettaires sont-ils vraiment à proscrire après une hémorragie intracérébrale ?

  • Lancet
  • 23 juin 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Selon cette étude écossaise, le démarrage d’un traitement antiplaquettaire après la survenue d’une hémorragie intracérébrale n’augmente pas le risque de récidive, ni le risque de saignement majeur. Et même si une augmentation très modeste du risque de récidive ne peut être exclue, il est peu probable qu’elle excède le bénéfice de ce type de traitement en prévention secondaire d’un événement thrombotique majeur.

 

Chez les patients qui ont une hémorragie intracérébrale, près d’un tiers suit un traitement en prévention secondaire d’un événement thrombotique au moment de l’événement. Ce traitement est généralement immédiatement stoppé et rarement repris par crainte du risque de récidive hémorragique, mais au prix d’un risque de voir réapparaître un événement thrombotique majeur. En réalité, aucun essai randomisé n’a évalué le risque à reprendre ce type de traitement après une hémorragie cérébrale car ces patients en sont généralement exclus. Et les quelques études observationnelles disponibles semblent indiquer qu’il n’y aurait pas de sur-risque de saignement associé.

Démarrer ou ne pas démarrer un antiplaquetttaire après une hémorragie intracérébrale ?

L’essai randomisé RESTART (Restart or Stop Antithrombotics Randomised Trial), réalisé en ouvert au sein de 122 hôpitaux britanniques, a donc été initié pour savoir si les bénéfices d’un traitement antithrombotique surpassaient ou non le risque de récidive d’hémorragie intracrânienne. Il a inclus des sujets ayant survécu au moins 24h à une hémorragie intracérébrale et qui étaient sous traitement antithrombotique (antiplaquettaire ou anticoagulant) en prévention d’une maladie thrombotique lors de la survenue de l’événement. Au final, 537 sujets ont été recrutés pour participer à l’essai, 268 ont été invités à démarrer un traitement antiplaquettaire et 269 à ne pas le faire dans les 76 jours (durée médiane) suivant leur hémorragie intracérébrale. Peu de participants (≤10%) prenaient un anticoagulant à la sortie d’hôpital, mais au moins un antihypertenseur était prescrit à la plupart d’entre eux. Ils ont ensuite été suivis sur une durée médiane de 2 ans.

Un risque de récidive de saignement similaire avec ou sans traitement

Parmi les sujets sous antiplaquettaire, 4% ont eu une récidive d’hémorragie intracérébrale, contre 9% dans le groupe sans antiplaquettaire (HR 0,52 [0,25-1,03], p =0,060). Des réductions similaires ont été retrouvées en analyse ajustée et en analyse de sensibilité prenant en compte les AVC de type non défini ou les décès de cause indéterminée. Les taux de saignements majeurs (7% vs 9%) n’étaient pas non plus statistiquement différentes entre ceux qui prenaient ou ne prenaient pas ce type de traitement (HR 0,71 [0,39-1,30], p =0,27). Même observation pour les événements thrombotiques majeurs (HR 1,02 [0,65-1,60], p =0,92).