Les antihypertenseurs améliorent-ils le pronostic de l’HTA modérée à faible risque ?

  • Sheppard JP & al.
  • JAMA Intern Med
  • 29 oct. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

La comparaison des données de 38.000 personnes à faible risque cardiovasculaire (CV) et présentant une HTA modérée (140/90-159-99 mmHg) montre que le traitement antihypertenseur ne permet pas d’offrir un meilleur pronostic que celui des sujets non traités, après un suivi médian de 5,8 ans. Cette analyse de cohorte issue d’une base de données et constituée à partir des scores de propension déterminant la probabilité de chacun d’entre eux d’être exposé au traitement invite à n’initier un traitement antihypertenseur qu’après avoir parfaitement évalué le bénéfice pour de tels patients et après les avoir informés de ses risques potentiels : l’étude met en effet en évidence que certains évènements indésirables (syncope, hypotension, insuffisance rénale aiguë) sont plus fréquents chez les personnes traitées.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Les recommandations américaines sur l’HTA définissent l’HTA de stade 1 à partir de valeurs de PAS/PAD de 130-139 et 80-89 mmHg, et préconisent un traitement dès ce stade en cas de risque cardiovasculaire. Cette prise de position n’a pas été suivie par les experts ayant établi les recommandations européennes. Par ailleurs, tous deux préconisent de traiter les patients dès les valeurs de PA de 140-149 et 90-99 mmHg indépendamment du risque. Mais l’intérêt d’un traitement antihypertenseur pour ces valeurs de pression artérielle n’est pas clairement établi, hormis pour les patients à haut risque. La difficulté à démontrer ce potentiel bénéfice s’explique par la faible survenue d’évènements cardiovasculaires et donc la nécessité de suivre des cohortes importantes sur une période prolongée. Un pré-requis que remplit la présente étude.

Méthodologie

  • Cette analyse a été menée à partir d’une cohorte longitudinale rétrospective constituée à partir de la base de données de santé CPRD, représentative de la population britannique.
  • Les patients diagnostiqués après 3 mesures consécutives d’une HTA 140/90-159-99 mmHg à partir de janvier 1998 ont été identifiés et ont été passés en revue afin d’en extraire ceux présentant un faible risque cardiovasculaire défini par l’absence de comorbidités (antécédents CV, HVG, FA, diabète,…) et selon la valeur du score de risque CV QRISK2 lorsqu’il était disponible.
  • L’analyse visait à comparer deux populations : celles des patients ayant reçu des traitements antihypertenseurs dans les 12 mois après le diagnostic et ceux n’en n’ayant pas reçu. Le suivi des évènements CV a été réalisé jusqu’en 2015, jusqu’au décès ou la survenue d’un évènement. Les scores de propension ont été utilisés pour apparier les sujets ayant reçu un traitement antihypertenseur à des personnes comparables n'ayant pas été traitées.

Principaux résultats

  • L’étude a inclus 19.143 patients (54,7 ans, 55,9% de femmes) ayant été traités avant la date index contre 19.143 sujets appariés non traités (54,9 ans, 55,5% de femmes). La valeur moyenne de PA était de 146/89 mmHg. Le suivi médian a été de 5,8 ans.
  • La mortalité toutes causes confondues (critère de jugement principal) a été de 4,08% contre 4,49% dans les groupes traités et non traités respectivement, sans différence entre les groupes (HR : 1,02 [0,88-1,17], p=0,81).
  • Aucune différence n’a non plus été observée concernant les différents critères de jugement secondaires : critère composite regroupant décès ou hospitalisation pour AVC, IDM, SCA non lié à un IDM, insuffisance cardiaque (HR:1,09 [0,95-1,25], p=0,23), ou ces différents évènements pris isolément.
  • En revanche, les critères de jugement secondaires liés à la tolérance montre un risque accru de troubles électrolytiques, de syncope, d’hypotension ou d’insuffisance rénale aiguë. Le risque était particulièrement prégnant pour ces trois derniers paramètres, avec la survenue à 10 ans d’un évènement de syncope, d’hypotension ou d’insuffisance rénale aiguë pour respectivement 35, 41 et 91 personnes traitées.
  • En ajustant le calcul du score de propension sur le risque CV initial, une association significative apparaît entre le traitement et la survenue d’un SCA non lié à un IDM (HR:0,54 [0,33-0,89], p=0,02), tandis que celle liant le traitement avec le risque de troubles électrolytiques ou d’insuffisance rénale aiguë ne semble plus significative.

Principales limitations

  • Des facteurs de confusion potentiels ont pu échapper à l’analyse.
  • Un suivi à plus long terme aurait pu mettre en évidence un rapport bénéfice-risque différent.

Financement

Cette étude a reçu des fonds des pouvoirs publics britanniques.