Les antalgiques de palier II boudés par les médecins d’EHPAD

  • Belfihadj K.
  • 5 août 2018

  • Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Selon une étude observationnelle menée auprès de médecins exerçant dans des EHPAD du Maine et Loire, les antalgiques de palier II apparaissent comme très peu utilisés. Ils n’interviennent qu’en 3e ligne de traitement, bien après les antalgiques de palier I (paracétamol) en accord avec les recommandations, mais également après les antalgiques de palier III. Ces derniers sont utilisés à très faibles doses avec augmentation progressive de la posologie.

Les problèmes de tolérance constituent le principal frein à la prescription des antalgiques de palier II dans cette population. De façon surprenante, lorsqu’ils sont utilisés, l’association paracétamol/poudre d’opium/caféine (Lamaline®) est privilégiée avant l’association paracétamol/codéine.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

La douleur est une plainte fréquente chez la personne âgée, en particulier chez les résidents d’EHPAD polypathologiques et polymédiqués qui sont de forts consommateurs d’antalgiques, souvent de façon chronique. Les recommandations de l’OMS et les sociétés savantes accordent une place intermédiaire aux antalgiques de palier 2, mais du fait de leur variabilité interindividuelle et de leur moins bonne tolérance, leur place demande à être précisée dans cette population. Le Dr Belfihadj, gériatre à l’hôpital Paul Brousse (Villejuif), rapporte les résultats d’une étude observationnelle menée auprès des médecins exerçant en EHPAD. Celle-ci donne un instantané de la stratégie de prise en soins des douleurs nociceptives chez les résidents d’EHPAD dans le département du Maine et Loire.

Méthodologie

Un questionnaire a été envoyé par mail à 77 médecins exerçant en EHPAD dans ce département. Il visait à recueillir la fréquence des plaintes douloureuses, les méthodes d’évaluation de la douleur et les traitements antalgiques utilisés, avec pour objectif d’analyser la place accordée aux antalgiques de palier II, ainsi que leur balance bénéfice/risque.

Résultats

  • Au total, 13 médecins, 8 médecins coordonnateurs et 5 gériatres, ont répondu au questionnaire.
  • La douleur est apparue comme une plainte fréquente en EHPAD puisque 46% des médecins déclaraient avoir plus d’une plainte par semaine et 39% plus d’une par jour.
  • En accord avec les recommandations, les échelles d’auto-évaluation verbales ou visuelles analogiques étaient utilisées chez les sujets sans troubles cognitifs ou avec troubles légers, et les échelles d’hétéro-évaluation chez ceux qui présentaient des troubles modérés à sévères.
  • Le paracétamol était l’antalgique de palier I systématiquement privilégié, suivi par les antalgiques de palier III.
  • Les antalgiques de palier II n’arrivaient qu’en 3e position et 23% des médecins déclaraient de ne jamais les prescrire aux résidents d’EHPAD. Ces molécules étaient utilisées le plus souvent en plus du paracétamol (77% des médecins), pour des douleurs arthrosiques (46%), traumatiques ou post-opératoires (38%).
  • En cas de douleur résistante au paracétamol, un antalgique de palier III était directement prescrit par 69% des médecins. Une stratégie de dose minimale efficace, avec augmentation progressive de la posologie, était l’attitude la plus fréquemment observée. Les AINS ou d’autres molécules comme les antidépresseurs n’étaient jamais utilisés.
  • Aucun des médecins interrogés n’était satisfait par les antalgiques de palier II quant au soulagement qu’ils procuraient à leurs patients, mais 31% les jugeaient tout de même nécessaires à la prise en charge de la douleur en EHPAD. Aucun ne les utilisait plus de 3 mois.
  • Les médecins expliquaient leurs réticences à prescrire ces antalgiques par leur mauvaise tolérance (100% des médecins), la crainte d’effets indésirables sévères (rétention urinaire aiguë et troubles cardio-vasculaires notamment, 77%), le risque iatrogène (69%), ou une balance bénéfice/risque défavorable (38%).
  • Lorsqu’ils étaient utilisés, l’association paracétamol/poudre d’opium/caféine (Lamaline®) était privilégiée dans 60% des cas, suivie par l’association paracétamol/codéine (40%), puis le tramadol (30%).
  • Ces traitements étaient très peu ou pas utilisés chez les sujets de plus de 90 ans, non communicants ou atteints de troubles cognitifs. Et lorsqu’ils l’étaient, l’association paracétamol/codéine était privilégiée car disposant d’un meilleur recul d’utilisation.