Les actes et consultations externes à l’hôpital souffrent d’un manque de pilotage


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Un poids non négligeable

Dans son rapport annuel sur la sécurité sociale, la Cour des comptes a pris l’initiative de se pencher sur les actes et consultations externes (ACE) des établissements hospitaliers. Ces ACE désignent des activités bien différentes : consultations médicales, actes techniques médicaux, d’imagerie ou de biologie, passages aux urgences, etc. Dans l’immense majorité des cas, ils sont réalisées par les établissements publics ou, dans une moindre mesure, les établissements privés d’intérêt collectif. En 2017, 22,5 millions de patients en ont bénéficié (16,9 hors urgences), pour un total de 37,8 millions de consultations médicales en MCO (médecine chirurgie obstétrique). Elles ont été à l’origine de 4,2 milliards d’euros de dépenses d’assurance maladie avec une progression de 4,8% par an entre 2013 et 2017. Les urgences en ont représenté 27%.

Les ACE ne correspondent certes qu’à 5,3% du montant de l’ONDAM hospitalier (Objectif national de dépenses d’assurance maladie), mais la Cour des comptes s’étonne dans son rapport annuel sur la sécurité sociale qu’elles « constituent le plus souvent un angle mort du pilotage de leurs activités par les hôpitaux » : leur solde financier est déficitaire et si les facteurs de leur progression peuvent être plus ou moins identifiés, la part respective de chacun reste incertaine.

Déport de certaines activités médicales de la ville vers l’hôpital

Ainsi du vieillissement de la population, de l’augmentation des pathologies chroniques et du « déport de l’activité de ville vers l’hôpital pour pallier une offre de médecine de spécialité insuffisante ou trop onéreuse. » Il faut en effet noter que « l’augmentation des dépenses d’assurance maladie relative aux ACE a nettement dépassé celle des postes comparables de soins de ville en moyenne annuelle : +6,1 % contre +3 % pour les consultations et les actes techniques médicaux ; +4,1 % contre +1 % pour les actes de biologie. » En revanche, la part des urgences dans les dépenses des ACE est restée stable à 27%.

Désintérêt des pouvoirs publics

Il faut y ajouter un problème de tarification : l’activité d’ACE « engage des ressources hospitalières pour réaliser des actes rémunérés au même tarif qu’un praticien de ville, voire à un niveau inférieur. » Mais les établissements peinent à le chiffrer en raison de « la faiblesse de leurs outils de comptabilité analytique et du manque de fiabilité des données recueillies . » De plus, les ACE sont souvent mal organisées, souffrant d’un manque de pilotage, étant « peu prises en compte par les établissements. »

Une place à définir dans les politiques territoriales de santé

Le rapport liste un certain nombre de moyens, dont certains en voie de généralisation (par exemple la facturation directe des ACE à l’assurance maladie), pour améliorer l’organisation et le financement des ACE. Mais surtout, alors que le système de santé est censé opéré un « virage ambulatoire », « la place de l’offre hospitalière en consultations médicales par rapport à l’offre libérale de ville et les motivations des patients qui s’adressent à l’hôpital ne sont pas étudiées, » que ce soit par les ARS (Agences régionales de santé) ou par le Ministère. Elle n’est actuellement motivée que par « des considérations internes aux établissements concernés », alors qu’il conviendrait de l’intégrer aux projets médicaux des groupements hospitaliers de territoire (GHT), notamment en développant les consultations avancées (réalisées par des praticiens d’un établissement de santé dans un autre établissement de santé) ou les consultations « hors les murs » en association avec les praticiens de ville. En somme, conclut le rapport, les ACE « ne doivent plus rester à l’écart des orientations stratégiques du ministère de la santé qui visent à réorganiser l’offre de soins, comme c’est le cas aujourd’hui . »