L'EAU met à jour ses recommandations de prise en charge de l’urosepsis en 2018

Le terme de sepsis sévère disparaît au profit de sepsis

L’urosepsis est la complication grave d’une infection urinaire associée à la survenue de dysfonctions d’organes et pouvant évoluer vers un choc septique. Il survient le plus souvent suite à une obstruction du tractus urinaire (lithiase, tumeur …) ou à une urétéroscopie chez des sujets présentant une réponse inadaptée à l’infection qui détermine la sévérité et impacte fortement le pronostic. L’urosepsis représente 20 à 30% des cas de sepsis, il est jugé plus sévère car associé à un taux de morbidité et de mortalité élevé. Un diagnostic précoce est donc crucial pour la mise en place d’une intervention rapide susceptible de limiter la mortalité. Dans ces nouvelles recommandations, le terme de sepsis sévère est jugé redondant et remplacé par le terme sepsis qui suffit à lui seul à indiquer la gravité de la pathologie. 

Comment reconnaître un urosepsis ?

Trois scores sont utilisés pour caractériser la pathologie : la présence d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), le score de système logistique de dysfonctionnement d’organes (LODS), et le score SOFA (Sepsis-related organ failure assessment). SIRS et SOFA (et qSOFA) sont plus discriminants pour les patients hors soins intensifs et SOFA et LODS pour les sujets en USI. Une exploration en imagerie (échographie, scanner) doit aussi intervenir précocement pour identifier les sources de l’infection.

L’isolation des souches à partir d’échantillons sanguins ou urinaires est requise. Les pathogènes les plus fréquemment retrouvés sont Escherichia coli ou d’autres entérobactéries. Une seule souche est incriminée la plupart du temps, mais les résistances multiples sont fréquentes.

Sur quels critères choisir le traitement antimicrobien ?

Un traitement probabiliste doit être démarré si possible dans l’heure qui suit la suspicion d’urosepsis, puis rapidement adapté à la sensibilité de la souche isolée. Le choix du traitement empirique doit s’appuyer sur la surveillance géographique des résistances et non sur celles des infections urinaires acquises à l’hôpital. L’existence de facteurs de risque individuels de résistance microbienne, tels qu’une intervention urologique, des antécédents d’infection urinaire, l’administration d’antibiotiques dans le cadre d’une hospitalisation, ou la présence d’un cathéter urinaire, doivent être pris en compte. Les doses d’agents antimicrobiens utilisées sont généralement élevées et adaptées à la fonction rénale du patient. 

Quelles sont les mesures additionnelles à mettre en place ?

Le dégagement des voies urinaires est bien sûr une priorité, de même que le drainage des abcès le cas échéant. L’EAU rappelle également les principales mesures visant à l’optimisation de la prise en charge des patients atteints d’urosepsis : réanimation liquidienne par cristalloïdes lorsqu’une restauration hémodynamique est nécessaire, avec ajout possible d’albumine en cas d’insuffisance des cristalloïdes à restaurer la pression artérielle, recours à un vasopresseur (noradrénaline en première intention) pour maintenir la pression artérielle au-dessus de 65 mmHg, administration de produits sanguins pour obtenir un taux d’hémoglobine de 7 à 9 g/L, maintien d’une glycémie  ≤180 mg/dL, ventilation mécanique en cas de détresse respiratoire (volume courant de 6 ml/kg, pression de plateau inspiratoire ≤30 cm d’H₂O, pression positive en fin d’expiration élevée), utilisation réduite de la sédation et en particulier la non-utilisation de bloqueurs neuromusculaires, prophylaxie de l’ulcère lié au stress par inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients à risque, prévention des thromboses veineuses profondes par héparines de bas poids moléculaire en SC. Enfin, une nutrition entérale doit aussi être démarrée dans les 48h.