Le tremblement essentiel en pratique clinique

  • Haubenberger D & al.
  • N Engl J Med
  • 10 mai 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Le tremblement essentiel est défini comme un syndrome isolé, caractérisé par un tremblement bilatéral et symétrique des membres supérieurs, postural et cinétique, durant depuis au moins trois ans, en l’absence d’autres signes neurologiques comme une dystonie, une ataxie ou une maladie de Parkinson. Le tremblement essentiel peut être associé au tremblement de la tête, des membres inférieurs ou de la voix.

Une physiopathologie qu’il reste à compléter

  • Le tremblement essentiel est souvent transmis génétiquement via un mode autosomique dominant. Des études d’association génétique pangénomique ont également mis en évidence un polymorphisme du gène codant pour LINGO-1, une protéine transmembranaire impliquée dans la régénération des axones et la plasticité synaptique.
  • Les données restent encore insuffisantes, mais le tremblement essentiel semble lié à un dysfonctionnement cérébelleux, avec notamment une dégénérescence des cellules de Purkinje et de leur arborescence dendritique, et un dysfonctionnement de l’activité rythmique propre à la boucle cortico-cérébello-thalamo-corticale.

Tremblement essentiel : un diagnostic d’exclusion

  • Le diagnostic reste délicat à poser, en l’absence de tests spécifiques. Aussi, la démarche diagnostique doit être exhaustive : recherche d’une histoire familiale de tremblement, et investigation de l’histoire personnelle.
  • Les tremblements doivent être explorés : ancienneté, conditions d’apparition (en mouvement ou au repos), sévérité (amplitude et score TETRAS), progression, impact sur la qualité de vie et la vie quotidienne. L’examen clinique et neurologique et, si nécessaire, des analyses biologiques ou d’imagerie, doivent rechercher une cause aux tremblements : pathologie systémique associée (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, insuffisance rénale ou hépatique …), anomalie biologique (hypoglycémie, hypomagnésie, hyponatrémie, hypocalcémie…), exposition à des substances ou médicaments à risque (nicotine, caféine, plomb, manganèse, mercure, cocaïne, théophylline, antidépresseurs (IRSS, IRSN), lithium, ciclosporine, tacrolimus, valproate…).
  • Le diagnostic différentiel doit permettre de distinguer le tremblement essentiel des autres types de tremblements : tremblement physiologique, tremblement associé à la maladie de Parkinson, dystonie focale… Le consensus 2017 sur la classification des tremblements publié par l’International Parkinson and Movement Disorder Society sur les tremblements [1] permet d’aider le diagnostic différentiel.

Prise en charge médicamenteuse

  • Les options thérapeutiques sont encore peu nombreuses : le propranolol et la primidone sont les deux traitements ayant démontré la meilleure efficacité.
  • Le propranolol (120-240 mg/j) permet de réduire l’amplitude des tremblements de 55%. Il expose à un risque de bradychardie et de bronchospasme. La primidone (250-750 mg/j) réduit l’amplitude des tremblements de 60%, avec un risque concomitant de fatigue, malaise ou vertiges plus fréquent que les effets indésirables du propranolol (23-32% vs 8% selon une étude comparative). Les évènements propres à la primidone sont cependant transitoires et disparaissent souvent 1 à 4 jours après l’initiation du traitement. L’efficacité de la combinaison propranolol - primidone sur l’amplitude des tremblements serait supérieure de 70% à celle du placebo.
  • Le maintien de l’un ou l’autre de ces traitements à long terme serait limité, pour cause d’effets secondaires ou d’efficacité insuffisante.
  • D’autres molécules ont un niveau de preuve moins élevé : topiramate, alprazolam, gabapentine, et autres béta-bloquants…

Prise en charge chirurgicale

  • Trois approches sont aujourd’hui envisageables dans la prise en charge du tremblement essentiel : la stimulation cérébrale profonde unilatérale ou bilatérale, la thalamotomie unilatérale et, plus récemment, la thermoablation thalamique unilatérale par ultrasons focalisés.
  • Une étude clinique ayant comparé les deux premières approches a montré une amélioration fonctionnelle supérieure de la stimulation cérébrale profonde, associé à un moindre risque d’évènements secondaires. Cependant, son bénéfice était réduit à 5 ans, du fait d’une tolérance à la stimulation et/ou d’une progression de la maladie.

Perspectives

Outre le développement de méthodes permettant de mieux quantifier le tremblement et son impact pour le patient, de nouvelles options thérapeutiques sont en cours de développement, ciblant les canaux calciques de type T, les récepteurs GABA A, ou utilisant le 1-octanol. Sur le plan chirurgical, deux régions du thalamus – la zone incerta et la radiation prélemniscale- ont aussi fait l’objet d’essais préliminaires encourageants.