Le TAR immédiat est aussi bénéfique pour les personnes ayant une faible virémie avant le traitement


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Messages principaux

  • Les données cliniques, virologiques, immunologiques et sur la sécurité des participants à l’étude START confirment l’intérêt de l’instauration immédiate du traitement antirétroviral (TAR) chez les personnes VIH positives ayant une faible virémie avant le traitement (ARN ≤ 3 000 cellules/ml).
  • Comparativement à l’instauration différée du TAR, l’instauration immédiate entraîne des taux d’événements cliniques graves semblables, des numérations des CD4 plus élevées, une plus grande proportion de patients présentant une suppression de la virémie et des diminutions des taux de biomarqueurs de l’inflammation et de la coagulation (molécule-1 d'adhérence des cellules vasculaires [VCAM], D-dimères).
  • L’analyse des participants ayant un ARN du VIH

 

Les recommandations mondiales relatives au traitement du VIH préconisent l’instauration précoce du TAR chez les personnes VIH positives, indépendamment de la numération initiale des CD4. Toutefois, chez les personnes ayant de faibles taux d’ARN du VIH avant le traitement, l’intérêt du TAR immédiat est incertain. Cette étude évalue l’effet de cette stratégie chez les personnes VIH positives avec un ARN du VIH avant le traitement inférieur à 3 000 cellules/ml, un sous-groupe de l’étude STAR.

Au total, 1 134 patients (âge médian de 37 ans, numération médiane des CD4 de 713 cellules/ml) ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir un TAR immédiat (n = 555) ou différé (n = 579).

97 % des participants du groupe de TAR immédiat et 29 % des participants du groupe de TAR différé ont reçu un TAR, à une médiane de 6 et de 699 jours, respectivement.

Des événements cliniques graves combinés (événements indésirables de grade 4 non attribuables au SIDA, hospitalisation non planifiée, décès toutes causes) ont été observés chez 64 patients du groupe de TAR immédiat et 61 patients du groupe de TAR différé (rapport des risques 1,10 ; IC à 95 % : 0,77 à 1,56 ; P = 0,595).

La différence moyenne de numération des CD4 était de 125 et 235 cellules/ml à 12 et à 35 mois, respectivement, et était supérieure dans le groupe de TAR immédiat par rapport au groupe de TAR différé (IC à 95 % : 93 à 156 cellules/ml et 187 à 283, respectivement ; P 

Des variations des biomarqueurs solubles mesurés entre le début de l’étude et le mois 8 ont été observées : les taux de D-dimères et de VCAM ont significativement diminué et la protéine C-réactive a augmenté dans le groupe de TAR immédiat.

Les numérations des CD4 et les biomarqueurs n’ont pas changé chez les patients ayant maintenu une suppression virologique spontanée.

L’analyse d’un sous-groupe de patients ayant un ARN du VIH

Les résultats de l’étude confirment l’intérêt de l’instauration immédiate du TAR chez les personnes ayant une faible virémie, même si une incertitude demeure pour les suppresseurs.

Limites : puissance limitée de l’analyse de sous-groupes, courte durée du suivi (moyenne de 3 ans contre 10 ans dans l’étude START) ; démographie du groupe non représentative (forte proportion de femmes et de personnes de race noire et faible proportion de co-infection par l’hépatite) ; événements indésirables relevés uniquement s’ils étaient de grade 4.