Le ténectéplase est non inférieur à l’altéplase dans le cadre de l’AVC ischémique : TRACE-2

Les résultats dans cette population entièrement composée d’individus d’origine chinoise devraient avoir un impact sur l’utilisation future du ténectéplase, a déclaré S. Li. « Les résultats apportent de nouvelles données probantes étayant un passage mondial au ténectéplase comme thrombolytique privilégié pour l’AVC ischémique aigu. »

Les résultats ont été présentés à l’occasion de l’édition 2023 de la Conférence internationale sur l’AVC (International Stroke Conference, ISC).

Un bolus unique

L’altéplase (activateur du plasminogène tissulaire [tissue plasminogen activator, tPA]) constitue, depuis des années, la principale stratégie du traitement par reperfusion thrombolytique pour les patients victimes d’un AVC aigu, mais le ténectéplase a récemment fait son apparition et pourrait devenir son potentiel successeur.

Le ténectéplase est un tPA produit par la technologie de l’ADN recombinant. Il a une demi-vie relativement longue et peut être administré en un seul bolus, plutôt qu’en perfusion d’une heure, comme c’est le cas avec l’altéplase.

L’essai de non-infériorité de phase III sur le traitement par reperfusion de ténectéplase dans le cadre d’événements cérébrovasculaires ischémiques aigus (TRACE-2), le premier du genre mené au sein d’une population asiatique, a inclus 1 430 patients adultes ayant fait l’objet d’un AVC ischémique dans 53 centres chinois. Les patients devaient avoir un score compris entre 5 et 25 sur l’échelle d’évaluation de l’AVC des Instituts nationaux de la santé (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) et ne pas être éligibles à un traitement endovasculaire ou l’avoir refusé.

L’âge moyen des participants à l’étude était d’environ 66 ans, et le pourcentage de femmes était d’environ 31 %. Le score NIHSS moyen à l’inclusion était de 7 dans les 2 groupes, et le délai entre l’apparition des symptômes et la reperfusion était similaire, à 180 minutes pour le groupe ténectéplase et à 178,5 minutes pour le groupe altéplase.

Les chercheurs ont affecté les patients de manière aléatoire pour recevoir du ténectéplase ou de l’altéplase dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes.

Les patients du groupe ténectéplase ont reçu 0,25 mg/kg du médicament en bolus intraveineux (IV) unique (dose maximale de 25 mg). Les membres du groupe témoin traités par altéplase ont reçu le médicament sous forme de bolus de 10 %, le reste étant administré sous forme de perfusion de 1 heure (0,9 mg/kg avec une dose maximale de 90 mg).

Non-infériorité démontrée

Le critère d’évaluation principal de l’efficacité était un score à l’échelle de Rankin modifiée (modified Rankin Scale, mRS) de 0 à 1 à 90 jours, ce qui est considéré comme une excellente fonction. Environ 62 % des patients sous ténectéplase et 58 % des patients sous altéplase ont atteint ce résultat (risque relatif : 1,09, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,00–1,18).

La valeur P était de 0,001 pour la non-infériorité et de 0,06 pour la supériorité, mais S. Li a expliqué que ces valeurs pourraient évoluer en tenant compte de l’effet de site.

Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux médicaments concernant les critères d’évaluation secondaires de la fonction favorable. Par exemple, 73 % des patients sous ténectéplase et 72 % des patients sous altéplase affichaient un score à l’échelle mRS de 0–2 à 3 mois, et 50 % des patients du groupe ténectéplase et 49 % de ceux du groupe altéplase ont vu leur score sur l’échelle NIHSS s’améliorer de 4 points ou plus, ou avaient un score de 1 ou moins, à 24 heures.

Les groupes ont également obtenu des scores comparables sur l’échelle visuelle analogique européenne de la qualité de vie et à l’indice de Barthel, qui mesure l’indépendance fonctionnelle en lien avec les soins personnels et la mobilité.

Le ténectéplase s’est également avéré aussi sûr que l’altéplase. Environ 2 % des patients dans les 2 groupes ont présenté une hémorragie intracrânienne symptomatique dans les 36 heures, et les pourcentages d’hémorragies de ce type dans les 90 jours étaient similaires dans les 2 groupes. De plus, les groupes présentaient un taux similaire d’hémorragie intracrânienne, tous types confondus, dans les 90 jours (6 % et 7 %).

Le taux de mortalité était de 7 % dans le groupe ténectéplase, contre 5 % dans le groupe altéplase.

Des événements indésirables (EI) sont survenus chez 86 % et 87 % des patients, et des EI graves sont survenus chez 16 % et 15 % des patients des groupes ténectéplase et altéplase, respectivement, à nouveau sans que ces différences ne soient statistiquement significatives.

L’équipe de recherche vise à tester l’efficacité du ténectéplase chez d’autres patients ayant été victimes d’un AVC, notamment ceux victimes d’un AVC mineur, ceux recevant une thrombolyse dans une fenêtre plus tardive, et ceux recevant un traitement endovasculaire, a déclaré S. Li.

Données probantes solides

Commentant l’étude pour Medscape Medical News, le Dr Larry B. Goldstein, professeur et président du département de Neurologie à l’Université du Kentucky (University of Kentucky), à Lexington, a déclaré qu’il était important de déterminer l’efficacité du ténectéplase chez les personnes d’origine ethnique asiatique, car elles représentent « une population complètement différente » associée à des préoccupations uniques, telles que les complications hémorragiques des anticoagulants.

Il a noté que la facilité d’administration du ténectéplase est l’un de ses principaux avantages. « Il n’est pas nécessaire de passer par la dose de charge puis la perfusion d’une heure », ce qui pose un « problème supplémentaire » lors du transfert de patients entre établissements, a-t-il déclaré.

Cependant, il a noté qu’un des « inconvénients » possibles de disposer des deux médicaments aux urgences serait le risque « d’utiliser le mauvais médicament à la mauvaise dose » à cause des similitudes dans le nom des deux agents.

S’exprimant également sur l’étude, le Dr Tudor G. Jovin, professeur et chef du département de Neurologie de la Faculté de médecine Cooper (Cooper Medical School) de l’Université de Rowan (Rowan University), s’est dit favorable à un autre essai qui confirmerait que ces deux médicaments sont biologiquement similaires.

« Je suis très content que cet essai ait été mené, parce qu’il ajoute une autre preuve très forte d’équivalence. »

Mais les deux médicaments ne sont pas les mêmes à certains égards importants, a déclaré Tudor G. Jovin, dont le centre est passé au ténectéplase il y a près de trois ans. Ce changement a entraîné une réduction de 17 minutes du temps entre la porte et la reperfusion, « ce qui est assez significatif », a-t-il déclaré.

« Dès que nous avons commencé à utiliser le ténectéplase à la place du tPA, tout est devenu tellement plus simple en termes d’administration. Cela se ressent dans les protocoles de transfert inter-hospitalier, dans la mesure où l’on ne transfère pas un patient avec une perfusion de médicament critique. C’est une situation gagnant-gagnant pour tout le monde. »

L’étude a reçu un financement de la part du Projet majeur national de Science et Technologie, du Fonds d’innovation de l’Académie chinoise des sciences médicales pour les sciences médicales, de la Fondation nationale chinoise des sciences naturelles de Chine, de la Société pharmaceutique chinoise de Shijiazhuang Recomgen Pharmaceutical (Guangzhou). Shuya Li, Larry B. Goldstein et Tudor G. Jovin n’ont déclaré aucune relation financière pertinente.

Conférence internationale sur l’AVC (International Stroke Conference, ISC) 2023. Dernier résumé 5. Présenté le 9 février 2023.

Cet article a initialement été publié sur medscape.com.