Le sur-risque de la stratégie de bridging par HBPM en post-AVC

  • Altavilla R & al.
  • Stroke
  • 21 juin 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

En combinant les données des études prospectives RAF et RAF-NAOCs, la stratégie de bridging par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), qui vise à assurer la transition durant le délai nécessaire à l’efficacité thérapeutique des anticoagulants oraux (ACO), est délétère : comme cela a été décrit dans quelques études précédentes, les HBPM augmenteraient le risque de récidive ischémique et de transformation hémorragique chez les sujets en fibrillation atriale (FA) non valvulaire, par rapport à ceux n’ayant pas reçu ce traitement transitoire. Le risque apparaît similaire pour les sujets sous warfarine comme pour ceux traités par nouveau ACO (NACO). Cette analyse permet enfin de décrire les facteurs favorisant la prescription de ce traitement : il s’agissait majoritairement d’hommes, de sujets jeunes et de patients dont les scores de gravité de l’AVC et de risque embolique étaient les plus faibles.

Méthodologie

L’analyse a combiné les données des études prospectives RAF et RAF-NAOCs (n=2.164) qui avaient consécutivement inclus des patients en FA non valvulaire présentant un AVC ischémique aigu. L’évolution des patients, évaluée par un second scanner cérébral à 48-72 heures, était évaluée comparativement selon le traitement reçu par les patients : ACO (warfarine ou NACO) avec ou sans HBPM. Le critère principal d’évaluation composite (évènements hémorragiques ou ischémiques) était mesuré à 30 jours.

Principaux résultats

  • Au total, l’analyse a pu inclure 1.810 patients ayant débuté une anticoagulation et pour lesquels les données étaient complètes et le suivi à 30 jours disponible. Parmi eux, 371 ont reçu un traitement transitoire par HBPM. Le traitement anticoagulant était la warfarine pour 31,52% d’entre eux, et un NACO pour les 68,48% restant. La médiane d'initiation du traitement par HBPM était de 7 jours.
  • Les sujets ayant bénéficié de la stratégie de bridging étaient en moyenne plus jeunes (73,0 vs 76,1 ans, p vs 46,1%, p=0,017) et présentaient quelques différences cliniques : lésions plus souvent moyennes (41,2% vs 32,6%, p=0,010), association à une leucoaiorose moins fréquente (38,5% vs 54,6%, p vs 7,7 et score CHA2DS2-VASc>4 : 68,7 vs 76,0%, p significatifs).
  • Le critère principal composite d’évaluation était vérifié chez 11,3% du groupe sous HBPM contre 5,1% de l’autre groupe (p=0,0001). Selon l'analyse multivariée, la stratégie de bridging était associée à un sur-risque d’évènement ischémique et hémorragique (OR 2,3 [1,4-3,7], p
  • Dans le groupe ayant bénéficié de la stratégie de bridging , aucune différence statistiquement significative n'a été observée après ajustement et stratification selon la nature du traitement anticoagulant.

Principales limitations

Les études dont ont été tirées ces analyses n'étaient pas randomisées.