Le risque d’AVC maintenu à long terme après un premier AIT

  • Amarenco P & al.
  • N Engl J Med
  • 16 mai 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Le suivi prospectif de 3.847 sujets inclus dans le registre international TIAregistry a permis de recenser un taux cumulé d’évènements cardiovasculaires majeurs de 469 cas à 5 ans, soit un taux de prévalence de 12,9%, dont 50,1% survenus entre la 2ème et la 5ème année de suivi. Et parmi les 345 cas d’AVC, soit un taux de 9,5%, 43,2% ont eu lieu sur cette même période.
  • L’existence de plusieurs paramètres, comme la sténose athéroscléreuse ipsilatérale ou une cause cardiaque d’embolie, ont été identifiés comme des facteurs de risque de récidive d’AVC.
  • Ces résultats, obtenus chez des sujets traités conformément aux recommandations, incitent les auteurs à préconiser une réflexion et une optimisation des méthodes de prévention secondaire au long cours.

Pourquoi est-ce important ?

Le risque de récidive à moyen et long terme après un premier évènement cérébrovasculaire est mal connu depuis que les recommandations de prise en charge en urgence ont évolué. C’est dans ce contexte que le registre international TIAregistry a été bâti en 2009 : après de premiers résultats à 1 an, parus dans le NEJM en 2016 [1] et ayant montré un risque de 6,2% d’évènements cardiovasculaires majeurs et 5,1% d’AVC, il était intéressant de suivre l’évolution de ces chiffres à plus long terme.

Principaux résultats

  • Un total de 3.847 patients a été inclus dans le registre ; les données de suivi à 5 ans étaient disponibles pour 2.948 d’entre eux.
  • Le taux de patients sous antihypertenseurs était de 68,7% après la sortie d’hospitalisation suite au premier AVC, puis de 70,5% à 5 ans. Ces deux chiffres étaient respectivement de  90,6% puis 71,1% pour les antiplaquettaires et de 16,2% puis 17,0% pour les anticoagulants. Ces chiffres étaient de 70,5% puis 63,9% pour les hypolipémiants et de 18,8% puis 17,7% pour les hypoglycémiants. À 5 ans, les valeurs moyennes de pression artérielle et de LDL-c était de 132/77 mmHg et de 2,38 mmol/litre. Le tabagisme actif concernait 22,0% de la cohorte initiale, 10,2% des sujets à 1 an et 7,7% à 5 ans.
  • À 5 ans, le critère principal composite (décès cardiovasculaires, AVC ou SCA non fatals) est survenu chez 469 patients, soit un taux de prévalence estimé de 12,9% [11,8-14,1], dont 50,1% sont survenus après la première année.
  • Pris individuellement, le taux de prévalence des récidives d’AVC était de 9,5% [8,5-10,5], dont 43,2% après la première année et les taux de décès cardiovasculaire, d’hémorragie intracrânienne et d’hémorragie majeure étaient respectivement de 2,7%, 1,1% et 1,5% à 5 ans.
  • Selon les analyses multivariées, plusieurs facteurs de risque d’évènement à 5 ans ont été identifiés : l'athérosclérose des grosses artères ipsilatérales (HR : 2,3 [1,40-3,76], p=0,001), une cause cardiaque d’embolie (HR : 2,13 [1,22-3,70], p=0,007), score de risque d’AVC ABCD2 initial élevé (HR de 1,82 et 1,78 pour les scores 4-5 et 6-7 sur 7, respectivement).

Méthodologie

Le TIAregistry a inclus tous les sujets de 18 ans ou plus ayant présenté un AVC mineur ou un AIT dans les 7 jours précédant l’inclusion, identifiés par une ischémie mineure dont les symptômes avaient disparu ou avaient engendré un score de handicap de Rankin modifié de 0 ou 1.

Limitations

Le suivi n’était pas disponible pour toute la cohorte initiale, le profil des sujets non suivis étant initialement légèrement différent de ceux qui l’avaient été.

Financement

Le registre a reçu des financements de plusieurs firmes pharmaceutiques (AstraZeneca, Sanofi, Bristol-Myers Squibb)