Le pronostic de l’AVC ischémique sous l’influence du système rénine-angiotensine

  • Maïer B & al.
  • Stroke

  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • La sévérité initiale d’un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) est significativement moins élevée à l’inclusion puis après 24 heures lorsque les patients recevaient des antihypertenseurs inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRA) avant l’évènement, par rapport à ceux qui recevaient d’autres types d’antihypertenseurs. Ce résultat est issu d’une analyse post hoc de l’étude BP TARGET, 

  • Il n'y avait pas d'association entre la sévérité de l'HTA à l’inclusion et le résultat fonctionnel à 3 mois selon l’analyse multivariée, uniquement dans l'analyse univariée: les auteurs suggèrent que la puissance statistique de l’étude était insuffisante. Ils soulignent aussi que la courte demi-vie des antihypertenseurs et la modification de leur prescription au cours de l’AVC, pourrait expliquer l’absence d’effets biologiques à 3 mois.

Pourquoi est-ce important ?

L'hypertension est un facteur pronostique péjoratif dans l’AVC avec notamment un risque supérieur d’hémorragie intracrânienne. Certaines données précliniques suggèrent l'impact délétère de la suractivation du SRA mais les données cliniques sur le sujet, principalement issues d’études observationnelles, amènent à des résultats contradictoires. Aussi, cette étude a cherché à évaluer si les traitements antihypertenseurs administrés avant l'AVC en modifient la sévérité et le pronostic, selon qu'ils soient ou non des inhibiteurs du SRA

Méthodologie

Cette étude est une analyse post hoc de BP TARGET (Blood Pressure Target in Acute Stroke to Reduce Hemorrhage After EVT) qui était une étude clinique randomisée, multicentrique, ouverte, menée en aveugle, qui a visé à comparer deux stratégies de contrôle de la pression artérielle en phase aiguë pour réduire l’hémorragie cérébrale après thrombectomie.

Dans cette analyse, le pronostic lié aux traitements inhibiteurs du SRA (inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC, bêta bloquants ou BB, et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ou ARAII) a été comparé à celui des patients ayant un autre traitement antihypertenseur (inhibiteurs calciques ou IC, diurétiques).

Principaux résultats

Cette analyse a permis d’inclure 203 patients (âge moyen 78,6 ans, 42,4% d’hommes) parmi lesquels 66% avaient plus d'un antihypertenseur : au total, ils étaient 52,2% à recevoir au moins un BB, 62,1% au moins un ARAII ou un IEC, 33,5% au moins un IC, et 38,9% au moins un diurétique thiazidique.

À l'admission, le score NIHSS médian était de 17, et 50,2% ont reçu un activateur tissulaire du plasminogène. À 24 heures, le score NIHSS avait diminué de -4,0 et 43,7% chez les sujets qui avaient une hémorragie intracérébrale. Ils étaient 43,7% à avoir un score fonctionnel favorable (score 0-2 sur l'échelle de Rankin modifiée) à 3 mois.

Les patients sans inhibiteur du SRA avaient un score NIHSS plus élevé au départ (différence moyenne ajustée (DMA) 3,28 [1,33-5,22], p=0,001). À l’inverse, ceux sous inhibiteurs du SRA avaient un score NIHSS plus faible à l’inclusion que les autres (DMA -2,81 [-5,37-0,25], p=0,031). Le risque d’HIC était plus élevé chez ceux ne recevant pas d’inhibiteur du SRA (OR ajusté 2,48 [1,12-5,47], p=0,025) alors que ceux sous inhibiteurs de SRA n’avaient pas de surrisque.

De la même façon, le risque d’un score NIHSS élevé à 24 heures tendait à être plus élevé chez ceux qui avaient reçu des antihypertenseurs non inhibiteurs du SRA et moins élevé chez ceux ayant reçu des inhibiteurs du SRA par rapport aux autres.

Les résultats fonctionnels à 3 mois n’étaient pas différents entre les deux groupes de patients.