Le pémafibrate peut-il (enfin) améliorer le pronostic cardiovasculaire des diabétiques à triglycérides élevés ?

Pourquoi est-ce important ?

L'augmentation des taux de triglycérides est associée à un risque cardiovasculaire élevé mais le bénéfice d’une diminution pharmacologique de ces chiffres sur le risque d’évènements cardiovasculaires reste controversé. Des études menées avec des acides gras omega-3 à forte dose, l'icosapent éthyl, la niacine ou le fénofibrate n’ont pas permis d’apporter des preuves solides, même si les analyses en sous-groupes suggèrent un bénéfice chez ceux qui ont des TG élevés et un faible taux associé d’HDL-c, a fortiori en cas de diabète de type 2 concomitant.

Aussi, après des études ayant décrit la supériorité du pémafibrate, un modulateur sélectif du récepteur PPARα, versus fénofibrate sur la réduction des chiffres de TG et de HDL-c, une nouvelle étude a été menée chez des patients atteints de diabète de type 2 et ayant un taux anormalement élevé de TG.

Méthodologie

PROMINENT (Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Outcomes by Reducing Triglycerides in Patients with Diabetes) est une étude randomisée menée en double aveugle qui a recruté des patients adultes ayant un diabète de type 2, un taux de TG à jeun compris entre 200 et 499 mg/dL (2,3 et 5,6 mmol/L) et un taux de HDL-c ≤ 40 mg/dL (≤1,0 mmol/L), en situation de prévention secondaire (quel que soit l’âge) ou en situation de prévention primaire (hommes de plus de 50 ans, femmes de plus de 55 ans).

Les patients ont été randomisés (1:1) entre le pémafibrate (0,2 mg deux fois/j) ou le placebo. Le critère d'évaluation principal était composite et correspondait à la première occurrence d'un événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, hospitalisation pour angor instable justifiant une revascularisation coronaire non planifiée, décès cardiovasculaire).

Principaux résultats

Au total, l’étude a inclus 10.497 patients (âge médian 64 ans, 27,5% de femmes), parmi lesquels 33,1% étaient en situation de prévention primaire. La majorité était traitée par statines (95,7%) ou par un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (80,1%). Ils étaient aussi 9,3% et 16,8 % à être traités par un analogue GLP-1 ou par un inhibiteur de SGLT2 respectivement.

A l’inclusion, ils avaient un taux médian de TG de 271 mg/dL (3,1 mmol/L), de HDL-c de 33 mg/dL (0,9 mmol/L) et de HDL-c de 78 mg/dL (2,0 mmol/L). Après un suivi médian de 3,4 ans, le taux de TG a diminué en moyenne de -31,1% sous pémafibrate contre -6,9% sous placebo (différence de 26,2%). La différence restait significative quel que soit le sous-groupe (traitement ou posologie de la statine). Le critère d’évaluation principal a été observé de la même manière dans le groupe pémafibrate et le groupe placebo (hazard ratio 1,03 [0,91 – 1,15], p=0,67). Aucune différence n’a non plus été observée concernant les différents évènements composant le critère composite, ni selon le sexe ni selon la prévention (primaire ou secondaire), ou la nature des traitements concomitants.

Si l'incidence de tous les événements indésirables graves, des infections et des complications musculo-squelettiques ne différait pas significativement entre les deux groupes, quelques différences ont néanmoins été observées avec un léger surrisque de thromboembolie veineuse sous pémafibrate, contre un léger sous-risque d’évènement hépatique ou de stéatose hépatique non alcoolique sous placebo.