Le congrès du sommeil 2022 – Place et bonnes pratiques de prescription de mélatonine chez l’adulte

Réussir un traitement par mélatonine

La mauvaise connaissance de sa disparité d’action selon sa posologie, sa durée d’action et son moment d’administration peut expliquer un certain nombre d'échecs de traitement par la mélatonine. Par ailleurs, la teneur réelle en mélatonine des formulations en vente libre en pharmacie est souvent très différente des valeurs annoncées et explique aussi la fréquence des échecs. La prescription de mélatonine à libération immédiate doit donc être faite en préparation magistrale.

Lorsqu’elle est envisagée, il est important de garder en mémoire que son efficacité apparaît progressivement, après plusieurs jours. Elle ne peut être prescrite qu’après une éducation de l’hygiène de vie. La mélatonine n’est pas un médicament miracle et impose toutefois des habitudes de vie préconisées habituellement pour favoriser une bonne qualité de sommeil.

Par ailleurs, cette prescription ne peut se faire qu’en ayant une bonne connaissance de ces effets physiologiques : une prise au cours de l’après-midi ou en tout début de soirée permet d’obtenir une avance de phase, mais une prise plus retardée n’a pas d’effet. Par ailleurs, une prise matinale peut à l’inverse conduire à un retard de phase.

Par ailleurs, les posologies faibles favorisent les effets chronobiotiques (0,5-1mg) tandis que les doses plus élevées favorisent plutôt les effets soporifiques (2-5 mg). Si cette dernière posologie peut être augmentée en cas d’inefficacité aux faibles doses, les effets chronobiotiques ne peuvent être augmentés grâce à des doses supérieures.

Enfin, il faut tenir compte de certaines interactions. Parmi les principales, il faut citer la cigarette et le café, qui réduisent sa biodisponibilité ou encore les bêta-bloquants : ces derniers inhibent la synthèse de mélatonine, qui a lieu la nuit à partir du tryptophane au niveau de la glande pinéale. Sachant qu’il n’existe pas de phénomène de stockage de mélatonine, il est recommandé d’optimiser la prise en charge des personnes qui présentent des troubles du sommeil sous bêta bloquants (pas de prise en soirée, basculement vers une autre classe thérapeutique...).

Recommandations françaises sur l’utilisation de la mélatonine chez l’adulte

Les recommandations de la Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil (SFRMS) indiquent que la mélatonine à libération immédiate (LI) permet de réduire la latence d’endormissement dans le TIC sans comorbidités, mais a peu d’efficacité sur les autres troubles du sommeil. La mélatonine à libération prolongée (LP 2mg, augmenté progressivement en cas d’inefficacité, maximum 10 mg) prescrite 1 à 2 heures avant le coucher conduit chez ces mêmes patients à une diminution de la latence d’endormissement, le temps total de sommeil, une amélioration de la vigilance matinale et de la qualité de vie, et ce principalement chez les sujets de plus de 55 ans, c’est-à-dire une classe d’âge au sein de laquelle il existe souvent une fragmentation du sommeil nocturne associée à une perturbation de l’horloge biologique liée à l’âge. Il existe un effet dose sur la latence d’endormissement et le temps de sommeil, sans effet sur la qualité de sommeil. Les traitements semblent atteindre un effet plateau à 3 mois de traitement. Chez les patients ayant un TCI avec comorbidités, en revanche, les données de méta-analyse ne permettent pas de conclure clairement car les études présentent une forte hétérogénéité.

Dans les troubles du rythme circadien, la prescription de la mélatonine LI est reconnue comme efficace dans le syndrome de retard de phase (0,5 mg), le syndrome nycthéméral (10mg) et le jetlag (3-5mg).

Face aux TIC avec des troubles psychiatriques associés, la mélatonine est recommandée dans les troubles d’insomnie comorbide de troubles neuropsychiatriques (2-10mg LP 1 à 2h avant le coucher) ainsi que des troubles des rythmes circadiens associés à ces derniers (2-10mg LI 4 à 6 heures avant le coucher).