Le B.A.BA des inhibiteurs de Janus Kinase


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Le CRI (Club Rhumatismes et Inflammations) qui est un groupe adossé à la Société Française de Rhumatologie (SFR) a publié en 2018 tout un ensemble de fiches pratiques de « Prise en charge des patients sous inhibiteurs de Janus Kinase (JAKi) ». Ce guide très complet a fait l’objet de mise à jour en juillet-août 2019 et vient d’être publié dans Joint Bone Spine. C’est l’opportunité de revenir sur certains éléments de ces fiches pratiques qui pourront être utiles en pratique clinique.

Que faire avant d’initier un JAKi ?

Cette partie met en lumière les questions à se poser à l’initiation du baricitinib ou du tofacitinib pour identifier une éventuelle contre-indication, rechercher certains antécédents personnels ou familiaux de comorbidités, tenir compte d’un désir de grossesse, repérer les traitements associés, vérifier les vaccinations recommandées, et effectuer les tests biologiques nécessaires. Avant d’initier un JAKi, les posologies doivent aussi être ajustées en fonction de l’âge, de l’état des fonctions rénale et hépatique, de la numération de la formule sanguine, ou en fonction d’un traitement concomitant (probenecid, tacrolimus, kétoconazole, …). 

Comment suivre un patient traité par JAKi ?

Les experts abordent dans cette rubrique le schéma d’administration, l’évaluation de la réponse clinique ainsi que son optimisation et le suivi de la tolérance. Il est également précisé les taux de réponse attendus à 6 mois (ACR20, ACR50, ACR70, rémission ou maladie faiblement active) selon l’inhibiteur JAK et sa posologie, ainsi que le bénéfice apporté par l’ajout d’un DMARD synthétique ou biologique ou encore une corticothérapie. Enfin cette rubrique aborde la réduction de dose et le protocole d’arrêt du JAKi.

Les risques infectieux associés à la prise de JAKi

Ici sont abordées l’augmentation des risques infectieux par le tofacitinib et le baricitinib, la limitation de ces risques à la fois en amont d’une initiation (par un plan de vaccination adéquate, l’identification du statut sérologique HIV, HBV, HCV du patient), et la conduite à tenir en cas d’infection en cours de traitement par JAKi.

Précautions en cas de troubles cardiovasculaires ou d’antécédents de troubles cardiovasculaires

Le rôle des JAKi sur le risque cardiovasculaire est double. Par leur action anti-inflammatoire, ils contribuent à inhiber certaines cytokines impliquées dans la physiopathologie de l’athérome. Mais le tofacitinib et le baricitinib induisent une augmentation dose-dépendante dès le premier mois de traitement des taux de cholestérol total, LDLc, HDLc et des triglycérides. Ceux-ci se stabiliseraient à partir du 3mois.

Ce document aborde ces éléments et également les conditions d’utilisation des JAKi chez certains profils à risque cardiovasculaires.

Cas des patients ayant un cancer solide concomitant ou un antécédent de cancer solide

Cette rubrique expose les données disponibles à ce jour sur ce sujet, notamment les données des études pivotales, qui s’avèrent rassurantes sur le risque de cancers solides ou de tumeurs cutanées sous JAKi. Mais le recul est encore faible, et donc des précautions sont à prendre en cas de néoplasie solide de moins de 5 ans et de cancers considérés comme guéris avec un recul de plus de 5 ans, ou de suspicion/découverte d’un cancer sous JAKi.

Affections hématologiques et lymphomes

Les experts abordent dans cette fiche les risques de perturbations de l’hémogramme sous JAKi, ainsi que les facteurs qui favorisent ces anomalies. Parmi ceux-ci, notons l’insuffisance hépatique et la prise concomitante d’inhibiteurs du cytochrome pour le tofacitinib qui est principalement éliminé par voie hépatique (70%), ainsi que l’insuffisance rénale et un âge supérieur à 75 ans pour le baricitinib principalement éliminé par voie rénale (75%). Ces risques nécessitent de fait des ajustements posologique le cas échant.

Patients ayant un trouble hépatique ou digestif concomitant ou passé

Le tofacitinib et le baricitinib ne sont pas recommandés en cas d’insuffisance hépatique sévère. En dehors de ce cas, seule la posologie du tofacitinib doit être adaptée chez les sujets ayant une insuffisance hépatique modérée. Dans toutes les autres situations, aucun ajustement de posologie n’est nécessaire. Le bilan sanguin permettra d’identifier une anomalie hépatique avant l’initiation du traitement et un suivi régulier des transaminases devra être réalisé régulièrement. Comme pour tout immunosuppresseur, il existe un risque de réactivation du virus de l’hépatite B sous JAKi , d’où l’importance d’un avis hépatologique selon le statut sérologique du patient.

Les fiches CRI mises à jour durant l’été 2019 abordent également les situations spécifiques suivantes : la chirurgie et les soins dentaires, la grossesse, la vaccination, les voyage, et les associations médicamenteuses.

Enfin pour aider les praticiens, des exemples de lettre d’informations très complètes destinées aux rhumatologue ou au médecin traitant sont également proposées.