La réparation mitrale percutanée représente-t-elle une option thérapeutique en cas d’insuffisance mitrale secondaire sévère ?

  • Obadia JF & al.
  • N Engl J Med
  • 13 déc. 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Chez les sujets qui présentent une insuffisance mitrale secondaire sévère, une réparation mitrale percutanée ne permet pas de réduire le taux de décès toutes causes et d’hospitalisations non programmées liées à l’insuffisance cardiaque à 1 an, ni de façon globale, ni séparément. Pour expliquer ces résultats, les auteurs suggèrent que la régurgitation mitrale secondaire serait davantage un marqueur de la sévérité plutôt qu’un élément contributif direct de la pathologie cardiaque. Une correction insuffisante de la régurgitation mitrale ou la sévérité de la pathologie des patients inclus constituent d’autres explications possibles.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

Chez les insuffisants cardiaques avec réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, la présence d’une régurgitation mitrale est associée à un pronostic péjoratif. Les études de registre semblent indiquer qu’une réparation mitrale percutanée pourrait améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie des patients à risque chirurgical élevé. Cependant les bénéfices de ce type d’intervention, en plus du traitement médicamenteux, n’ont pas été démontrés. L’étude MITRA-FR (Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation), conduite en France sous la responsabilité des Hospices civiles de Lyon, s’est emparée de la question.

Conception de l’étude

MITRA-FR est un essai contrôlé randomisé multicentrique réalisé en ouvert, et profilé dans l’objectif d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’une réparation mitrale percutanée (par dispositif MitraClip) en plus du traitement médicamenteux par rapport au traitement médicamenteux seul, chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque symptomatique (FEVG entre 15 et 40%) et de régurgitation mitrale secondaire sévère. Celle-ci était définie par une surface de l’orifice de régurgitation >20 mmou par un volume de régurgitation de 30 mL par battement.

Résultats

  • Parmi les patients inclus dans le groupe intervention (152), 138 ont effectivement pu bénéficier et obtenir une implantation réussie d’une valve mitrale.
  • À 12 mois, le critère principal composite (décès toutes causes et hospitalisations non programmées liées à l’insuffisance cardiaque) a été observé de façon similaire et sans différence significative entre les patients du groupe intervention (54,6%) et ceux du groupe contrôle (51,3%), avec un odds ratio de 1,16 [0,73-1,84], p=0,53. 
  • Dans l’analyse en intention de traiter, aucune différence significative n’est apparue entre les groupes lorsque les décès ou les hospitalisations non programmées étaient pris isolément (respectivement 24,3% des sujets du groupe intervention et 22,4% de ceux du groupe contrôle, hazard ratio (HR) 1,11 [0,69-1,77] et 48,7% vs 47,4%, HR 1,13 [0,81-1,56]).
  • Par ailleurs, le taux d’effets indésirables graves (AVC ischémiques ou hémorragiques, dialyses et hémorragies sévères) a été plus élevé dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle.

Limitations

De nombreuses données étaient manquantes en fin d’essai (échocardiographie, statut fonctionnel, peptide natriurétique, qualité de vie), mais pas celles concernant le critère principal.