La prise en charge de l’obésité en pleine révolution ?

Que sait-on de l’étiologie de l’obésité ?

Si l’obésité découle d’un déséquilibre de la balance énergétique avec des apports supérieurs aux dépenses, il est admis que de multiples facteurs favorisants entrent en jeu : alimentaires, neuro-hormonaux, métaboliques, génétiques et environnementaux (mode de vie, sédentarité, facteurs psychologiques), ainsi que des facteurs épigénétiques. La prise alimentaire est par ailleurs influencée par des facteurs socioculturels, familiaux, émotionnels, cognitifs, physiologiques et qu’elle est conditionnée par des mécanismes homéostatiques périphériques (vidange gastrique, motilité intestinale, …) et centraux, ainsi que par des mécanismes hédoniques.

La prise alimentaire est soumise à une régulation physiologique faisant appel à une hormone orexigène et plusieurs hormones anorexigènes sécrétées par les cellules intestinales (entéro-endocrines), pancréatiques et adipocytaires et en liens étroits avec la régulation vagale. L’entrée des aliments, l’arrivée des acides biliaires et les métabolites du microbiote intestinal sont des signaux qui entraînent les sécrétions hormonales.

De nouvelles données indiquent que les cellules entéro-endocrines pourraient également être sensibles à des signaux immunitaires via des cytokines. La littérature scientifique rapporte des modifications de la sécrétion des entéro-hormones chez les patients obèses. Des modifications de la régulation endocrinienne sont d’ailleurs retrouvées suite à une chirurgie bariatrique (par bypass ou sleeve gastrectomie). Ces modifications ont été associées à des variations de la prise alimentaire, notamment diminution de la préférence pour les aliments riches en énergie favorisant la perte de poids à 12 mois.

Il a également été démontré que plusieurs anomalies génétiques pouvaient affecter le centre de  régulation homéostatique de la prise alimentaire au niveau central. « Bien que l’homéostasie énergétique constitue un des facteurs essentiels de régulation du comportement alimentaire, celui-ci est également influencé par un système de régulation hédonique qui comprend plusieurs composantes : le « liking » associé au plaisir lié à la récompense, le « wanting » associé à la motivation de la récompense et le « learning » associé à l’apprentissage de la récompense. Ces différentes composantes sont régulées via des multiples interactions entre l’hypothalamus et différents centres extra-hypothalamiques impliquant les systèmes dopaminergique, sérotoninergique et endocannabinoïde. » précisent les auteurs.  Une dérégulation de ces systèmes a été mise en évidence chez des sujets obèses.

Le microbiote intestinal joue également un rôle dans la régulation de la prise alimentaire notamment par la production d’acides gras à chaîne courte, et par la présence de composant bactérien (LPS, protéine ClpB). Une dysbiose avec perte de la richesse et de la diversité bactérienne a été observée chez les sujets obèses sans que les mécanismes sous-jacents ne soient encore bien compris.

Prise en charge de l’obésité : aujourd’hui et demain

Pour l’instant, la prise en charge de l’obésité cible encore avant tout la modification des modes de vie et l’alimentation avec augmentation de l’activité physique, éducation nutritionnelle pour un rééquilibrage et restructuration alimentaire et utilisation d’approches comportementales. On peut constater des limites à l’efficacité de ces méthodes notamment dans la durée et dans leur accès, en particulier pour les thérapies comportementales, sur l’ensemble du territoire.

Une meilleure compréhension de la physiopathologie ouvre de nouvelles pistes thérapeutiques, ainsi que de nouvelles approches ciblant les mutations génétiques décrites plus haut ou la réversion de l’effet de ces mutations, ainsi que le microbiote intestinal. Ces stratégies non invasives viendront compléter la prise en charge actuelle.