La prévention primaire des hémorragies gastro-intestinales a-t-elle un avenir à l’hôpital ?

  • Cook D & al.
  • N Engl J Med
  • 28 juin 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Selon une revue parue dans le New England Journal of Medicine, la prévention primaire des hémorragies gastro-intestinales secondaires à une hospitalisation est souvent utilisée en pratique clinique. Il s’avère pourtant que tous les patients critiques ne sont pas à risque élevé de saignements, et qu’une fraction significative des malades non critiques sont également souvent traités par anti-acides alors même que leur risque est faible. De plus, plusieurs études ou enquêtes montrent aussi que le traitement tend à être maintenu dans un cas sur deux environ à l’issue de l’admission en soins intensifs ou dans d’autres services hospitaliers, sans justification médicale.

  • Les données d’études randomisées ou de méta-analyses, dont les conclusions sont de qualité acceptable, mettent en évidence un risque associé de pneumonie ou d’infection par Clostridium difficile (C. difficile) chez les personnes traitées par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Des données qui se traduisent, dans leur ensemble, par un rapport bénéfice-risque mal établi : selon certain travaux, le nombre de personnes à traiter pour éviter un évènement hémorragique serait relativement élevé et ne compenserait pas toujours celui des risques associés au traitement.

  • En conséquence, les auteurs de cette revue insiste sur la nécessité de nouvelles études permettant de mieux définir le profil des sujets à risque réel et pour lesquels la prophylaxie reste indispensable. Ils appellent de leurs vœux l’établissement de nouvelles recommandations concernant les autres situations cliniques.

Risque hémorragique et prise en charge des patients en situation critique

  • Il est admis que les patients en état critique souffrent moins fréquemment de saignements gastro-intestinaux qu’auparavant, mais certaines études récentes et d’envergure mettent toujours en avant une incidence comprise entre 2,8 et 5,5%. Selon les travaux, le recours à la ventilation mécanique invasive durant plus de 48 heures et l’existence d’une coagulopathie, ou encore l’existence d’une défaillance d’organe, le recours à un traitement de suppléance rénale ou l’existence de plus de 2 comorbidités constitueraient des facteurs de risque de saignement.

  • Un saignement gastro-intestinal cliniquement important est associé à un risque de prolongement du séjour en soins intensifs (+ 4 à 8 jours) et de décès.

  • La première des prises en charge prophylactiques repose sur la nutrition entérale, même si des essais cliniques comparant directement des patients bénéficiant ou non de cette approche manquent encore. Selon une large méta-analyse en réseau, regroupant plus de 5.200 patients, les IPP offrent une meilleure réduction du risque hémorragique par rapport aux antagonistes anti-H2, au sucralfate, au placebo/abstention thérapeutique (OR : 0,4, 0,3 et 0,2 respectivement, p significatifs). Les IPP seraient aussi associés à un risque concomitant de pneumonie versus placebo ou l’absence de traitement (OR : 1,2). Ce résultat a été confirmé par deux études pharmaco-épidémiologiques ayant rassemblé chacune plusieurs dizaines de milliers de patients. Il existerait aussi un risque d’infection par C. difficile après un traitement long par IPP (OR : 2,0).

Risque hémorragique et prise en charge des patients non critiques hospitalisés

  • Les données de la littérature montrent que le risque hémorragique peut varier selon le contexte clinique. Chez les sujets hospitalisés en situation non critique, il reste faible (0,005 à 0,29% selon les études). Pour cette population, les facteurs de risque identifiés étaient le recours à la ventilation mécanique et une hospitalisation initiale en soins intensifs. D’autres paramètres ont été identifiés pour des sujets admis en service de médecine générale (traitement anticoagulant) ou chez les sujets âgés hospitalisés (sepsis, insuffisance rénale aiguë, anticoagulant, hépatopathie).

  • L’impact du saignement gastro-intestinal sur le pronostic dépend de la condition clinique initiale mais il serait associé à un sur-risque de décès en cas de sepsis, de cirrhose ou d’insuffisance rénale notamment. Les données sont peu nombreuses et appellent à de nouvelles études spécifiques.

La prophylaxie par IPP permettrait de réduire le risque relatif de saignement cliniquement significatif (OR : 0,58) avec un risque concomitant de pneumonie (OR : 1,3) et d’infection par C. difficile (OR : 2,6).