La lutte contre la fraude à l’assurance maladie s’intensifie


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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La mise en place d’un pilotage national de la lutte contre la fraude en 2005 a permis de détecter près de 2,4 milliards d’euros (Md€) de fraude au total. Les résultats s’améliorent chaque année : entre 2009 et 2013, 744 millions d’euros ont été détectés et stoppés contre 1,2 Md€ entre 2014 et 2018, soit une progression de plus de 50%. 

En 2018, le montant s’est élevé à 261,2 millions d’euros. Il est le résultat de 23.000 enquêtes et de près de 8.500 actions contentieuses, ayant donné lieu à 197 condamnations pénales, dont 153 avec une peine de prison. Les sanctions pénales ont représenté un montant total de 20,9 millions d’euros. 

En volume, les assurés ont représenté plus de la moitié des cas de fraude détectés et stoppés (51,34%), ce qui a correspondu à 22,12% des sommes engagées. Mais les fraudes des professionnels de santé ont correspondu à 47% du total en termes financiers et celles des établissements de santé à 30% (portant principalement sur la tarification à l’activité).

Les fraudes portent sur toute la chaîne de financement, depuis l’accès aux droits jusqu’au remboursement de soins. Elles sont diverses et changeantes, imposant une adaptation continue des techniques et dispositifs de lutte de l’Assurance maladie, qui réclament le plus souvent une expertise à la fois juridique et médicale. Ces techniques font de plus en plus appel au datamining (permettant des corrélations au sein d’une grande quantité de données) et au big data . Elles ont notamment permis la découverte d’un trafic de Subutex® en direction de l’Europe de l’est, avec la complicité de médecins français.