La goutte, candidate oubliée du ‘treat to target’


  • Caroline Guignot
  • Lecture critique
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À retenir

Le treat to target (T2T) est une approche thérapeutique qui vise à atteindre un objectif pré-déterminé (variable biologique, activité de la maladie…) par un traitement adapté. Largement développé dans certaines maladies chroniques, notamment en rhumatologie (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite…), le T2T reste ignoré ou sujet de polémique dans la goutte. Dans cet article, les auteurs émettent leur point de vue sur l’absence d’évidence clinique claire et la nécessité pour les praticiens d’appréhender, malgré cela, le faisceau d’arguments en faveur d’une telle approche.

Vers un traitement T2T de la goutte

  • Il n’existe pas d’essai randomisé dédié au T2T dans la goutte. Les recommandations européennes, britanniques ou américaines ont des avis contradictoires sur la question. Pour autant, la goutte non traitée augmente le risque d’accès plus fréquents et plus sévères et accroît le risque de dommages osseux localisés. À l’inverse, l’usage d’AINS peut exposer les personnes traitées à des effets secondaires.

  • Estimant que ne pas émettre de recommandations revient à une inertie clinique délétère,un taux d’acide urique inférieur ou égal à 6 mg/j est préconisé.

Rationnel sur le bénéfice d’une diminution des taux d’acide urique

  • Les études disponibles montrent que la présence et la taille des tophi ne sont pas améliorées chez une partie significative des sujets traités et sont associées à un taux d’acide urique élevé. D’autres mettent en évidence que la réduction de la taille des tophi sous-cutanés ou articulaires est associée à celle de l’uricémie au long cours.

  • Certaines incertitudes persistent néanmoins : un traitement précoce de l’hyperuricémie est-il intéressant avant tout diagnostic de goutte ? Quel serait alors la balance bénéfice-risque de cette approche ? Et quel serait le schéma thérapeutique optimal ?

Absence d’évidence : quelle position ?

  • Selon les auteurs, « la recherche d’une médecine fondée sur les preuves peut parfois faire oublier ce qui est important pour les patients (…). Il ne faut donc pas arrêter de pratiquer ce que nous considérons comme étant la meilleure prise en charge, notamment lorsqu’il y a une accumulation de preuves sur le bénéfice d’un traitement pour le pronostic des patients ». Ils citent en exemple les limites des essais randomisés non concluants à partir de critères d’évaluation et d’une durée de suivi définis, alors qu’un bénéfice clinique est observé selon d’autres paramètres ou lors de la prolongation du suivi.

  • En l’absence de larges essais randomisés permettant d’offrir une puissance suffisante, la pratique clinique concernant la prise en charge de la goutte n’est aujourd’hui fondée que sur des essais sous-dimensionnés. Les méta-analyses, encore peu fréquentes, pourraient pallier ce constat. En tout état de cause, l’inertie médicale dans l’attente de preuves ne peut être que délétère pour le patient.

Objectifs thérapeutiques

  • Malgré un un traitement abaissant le taux d’acide urique, des complications peuvent survenir. L’objectif thérapeutique du traitement hypo-uricémiant est d’induire la dissolution des cristaux d’urate de sodium. Cette dernière étant atteinte pour des valeurs d’uricémie différentes selon les patients, l’objectif peut différer d’un patient à l’autre.

  • Il est démontré qu’un taux d’urate sérique inférieur à 6,8 mg/dL permet d’être sous le seuil de cristallisation tissulaire. Les recommandations proposent un objectif de 6 mg/dL, voire 5 mg/dL en cas de goutte sévère.

  • Après avoir mis en œuvre le T2T dans cet objectif, un traitement moins agressif permettant de maintenir le patient sous le seuil de saturation peut être envisagé. Cet objectif préventif nécessite une adaptation du traitement ; selon certaines études, l’arrêt des hypo-uricémiants est possible sans récidive chez certains sujets (perte de poids, traitements concomitants à effet secondaire hypo-uricémiant…).