La fonction du ventricule droit récupère lentement mais complètement après PCI pour IDM ST+

  • Dr Robert Haïat

  • JIM Actualités médicales
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La dysfonction du ventricule droit (VD) est un facteur prédictif puissant du pronostic après un infarctus du myocarde (IDM) aigu. La plupart des études qui se sont intéressées à la souffrance du VD après un IDM aigu ont été réalisées à l'ère de la thrombolyse. Or, aujourd'hui, malgré la très large utilisation des procédures de revascularisation myocardique, la présence d'une dysfonction du VD reste fréquente et demeure associée à un pronostic défavorable. Il faut cependant souligner que dans la majorité des études, la fonction VD est évaluée par échocardiographie conventionnelle réalisée très précocement après la survenue de l'IDM alors que l'ischémie du VD récupère plus tardivement, dans la période post-infarctus.

Si bien qu'à l'heure où les procédures interventionnelles coronaires percutanées (PCI) ont remarquablement réduit les dommages myocardiques causés au ventricule gauche (VG) par l'IDM aigu, on manque d'études évaluant, par l'imagerie cardiaque de résonnance magnétique (IRM), les dommages subis par le VD.

C'est ce qui a conduit Gorter et coll. à mener, au sein d'une étude qui avait pour but d'évaluer par IRM au 4e mois, la fraction d'éjection (FE) du VG des patients victimes d'un IDM aigu avec sus-décalage du segment ST (ST+) traité par PCI primaire, une sous-étude définie de façon prospective et centrée sur la fonction VD. La FEVD et la taille des cicatrices présentes au niveau du VD ont ainsi été évaluées par IRM au 4e mois. L'excursion systolique annulaire plane de la tricuspide et le déplacement longitudinal de la paroi libre du VD (DLPLVD) FWLS ont été évalués par échocardiographie avant la sortie de l'hôpital et au 4e mois.

L'étude a porté sur 258 patients (âge moyen : 58 ± 11 ans ; hommes : 79 % ; FEVG moyenne : 54 ± 8 %) indemnes de diabète.

La persistance d'une atteinte du VD est rare au-delà de 4 mois

Avant la sortie de l'hôpital, 5,2 % des patients avaient une excursion systolique annulaire plane de la tricuspide -20 % et 11 % un déplacement longitudinal de la paroi libre du VD > -15 %.

Au cours d'un suivi de 4 mois, l'excursion systolique annulaire plane de la tricuspide a augmenté significativement, passant de 22,8 ± 3,6 à 25,1 ± 3,9 mm (p

Il n'a pas été trouvé de corrélation entre : la taille des lésions cicatricielles du VG et, la FEVD (p = 0,9), l'excursion systolique annulaire plane de la tricuspide (p = 0,1) ou le déplacement longitudinal de la paroi libre du VD (p = 0,9).

Cette étude démontre donc qu'au décours immédiat une PCI primaire réalisée dans le cadre d'un IDM aigu ST+, la fonction VD est diminuée chez un grand nombre de patients. Cependant elle récupère chez la plupart d'entre eux si bien qu'au 4e mois la persistance d'une ischémie myocardique résiduelle permanente est très inhabituelle au niveau du VD. L'ischémie du VG n'a pratiquement pas d'impact sur la fonction VD global etrégionale.

Tout ceci pourrait s'expliquer par une vulnérabilité différente du VG et du VD à l'ischémie. Dans les conditions physiologiques normales, la demande du myocarde en O2 est plus faible au niveau du VD qu'au niveau du VG car les résistances vasculaires sont plus basses dans la circulation pulmonaire que dans la circulationsystémique. De plus, en raison de sa moindre épaisseur et de ses pressions intra-cavitaires plus faibles, le VD reçoit une perfusion transmurale et endocardique directe, à la fois pendant la systole et pendant la diastole. Ainsi, même en l'absence de flux coronaire, les cellules du myocarde du VD continuent à recevoir une quantité minimale d'O2 et de nutriments et sont, en conséquence, alors plus souvent sidérées que nécrosées.