La FDG-TEP-TDM pour optimiser le diagnostic d’endocardite sur matériel prothétique

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités médicales
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Le diagnostic positif de l'endocardite infectieuse (EI) greffée sur du matériel prothétique constitue un véritable défi, qu'il s'agisse de prothèses valvulaires ou de dispositifs intracardiaques. Il faut dire que, dans ce contexte, les critères de Duke, même modifiés, sont mis à rude épreuve, tout autant que les signes échocardiographiques classiquement requis pour évoquer le diagnostic. Dans les cas difficiles qui ne sont pas rares, il est désormais possible de se tourner vers la tomographie par émission de positons (TEP) couplée à la tomodensitométrie (TDM), le médicament radiopharmaceutique utilisé étant un analogue du glucose, le FDG marqué par le fluor 18. Une injection de produit de contraste iodé (PCI) permet de glaner un complément d'informations en visualisant un maximum de structures anatomiques cardiaques potentiellement lésées au cours de l'EI, qu'il s'agisse des gros vaisseaux ou du myocarde, au travers notamment d'abcès éventuels. La FDG-TEP-TDM devient alors FDG-TEP-TDM-PCI, selon une procédure un peu plus complexe qui requiert l'intervention conjointe d'un radiologue et d'un spécialiste de médecine nucléaire, tout au moins dans certains pays, dont la France.

Ces différentes approches ont été comparées au sein d'une unité pluridisciplinaire espagnole, à partir d'une cohorte composée de 92 malades chez lesquels était suspectée une EI greffée sur du matériel intracardiaque. L'étude prospective s'est déroulée entre novembre 2012 et novembre 2014. Tous les participants ont bénéficié d'une échocardiographie et d'une FDG-TEP-TDM, le plus souvent (n = 76) couplée à une injection de PCI. La TEP-TDM et l'échocardiographie ont abouti à des résultats concordants dans 54 % des cas.

Le recours à un produit de contraste iodé améliore encore les performances

Les diagnostics intermédiaires, fournis par les critères de Duke, la TEP-TDM et la TEP-TDM-PCI ont été comparés avec le diagnostic final retenu par consensus. La combinaison des dits critères et de la TEP-TDM « simple » a conduit à une conclusion définitive dans 95 % des cas. Les performances diagnostiques (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative des diverses stratégies ont été les suivantes : (1) critères de Duke : 52 %, 94,7 %, 92,9 % et 59,7 % (2) FDG-TEP-TDM : 87 %, 92,1 %, 93,6 % et 84,3 % pour PET/CT; (3) critères de Duke et FDG-TEP-TDM : 90,7 %, 89,5 %, 92 % et 87,9 %. La FDG-TEP-TDM-PCI s'est avérée globalement un peu plus performante que son homologue sans injection de PCI : 91 %, 90,6 %, 92,8 % et 88,3 % versus 86,4 %, 87,5 %, 90,2 % et 82,9 %. Elle a notamment permis de réduire le nombre de cas douteux de 20 % à 8 % (p

Ces résultats ne sont pas une surprise. Ils confirment l'apport diagnostique de la FDG-TEP-TDM dans les EI greffées sur du matériel intracardiaque, qu'il s'agisse de prothèses valvulaires mécaniques ou de dispositifs médicaux, du type défibrillateur ou pacemaker. Il est clair qu'une injection de PCI permet de maximiser la contribution de l'exploration, mais celle-ci n'est réalisable que dans des unités spécialisées, comme celles de l'étude où toutes les conditions sont réunies pour optimiser les stratégies diagnostiques.