La contraception chez la femme de 40 ans et plus


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Face à une demande de contraception chez une femme de plus de 40 ans, le prescripteur doit prendre quelques précautions. L’altération de la fonction ovarienne après 40 ans conduit dans un premier temps à un raccourcissement des cycles et des phases d’hyperestrogénie relative puis dans un second temps à un allongement des cycles et des symptômes associés à la carence en estrogène.

Ainsi, le CNGOF recommande :

  • D’informer les patientes de 40 ans et plus sur la fertilité, les risques de grossesse, les risques vasculaires, métaboliques et carcinologiques (Accord professionnel).
  • D’établir une balance bénéfices-risques lorsque l’on prescrit une contraception en tenant compte des facteurs de risque associés à l’âge. Une réévaluation annuelle de cette balance est préconisée. Il n’existe pas d’étude permettant de contre-indiquer formellement une contraception sur la seule base de l’âge (Accord professionnel). Les risques vasculaires (artériels et veineux) sont fortement augmentés sous contraception oestroprogestative. 
  • Selon la littérature internationale la contraception estroprogestative peut être utilisée en l’absence de contre-indication puisqu’elle peut apporter des bénéfices intéressants durant cette période de vie féminine (Grade C).
  • La contraception microprogestative peut être proposée en première intention sur la base de sa neutralité sur les paramètres vasculaires, métaboliques et osseux (Accord professionnel). Néanmoins, la qualité de vie peut être altérée en raison de saignements intercurrents, de l’aggravation possible de signes d’hyperestrogénie et de la non-prise en charge des signes d’hypoestrogénie (Accord professionnel).
  • L’acétate de médroxyprogestérone (DMPA) n’est pas recommandé en première intention au regard de son impact négatif sur le risque vasculaire, glucidique et osseux. Chez les femmes présentant des facteurs de risque vasculaires il s'agira d'une contre-indication et chez celles ayant des facteurs de risque d’ostéoporose d'une contre-indication relative (Grade C).
  • Le dispositif intra-utérin (DIU) est une contraception intéressante après 40 ans, qui peut être proposée systématiquement. Le choix entre DIU au cuivre et au lévonorgestrel se fera en fonction du profil clinique de la patiente et de son souhait (Accord professionnel). Son utilisation prolongée est envisageable (Grade C). Le DIU est une contraception efficace et bien tolérée, particulièrement adaptée dans le traitement des ménorragies et/ou des dysménorrhées périménopausiques, (Grade A). Posé à partir de 45 ans, le DIU au lévonorgestrel 52 mg peut être laissé en place jusqu’à la ménopause. Son bénéfice pourrait s’étendre à la période ménopausique en association avec des estrogènes percutanés (Grade C).
  • Les femmes doivent être informées des différentes méthodes barrières mises à leur disposition. Elles peuvent convenir à un certain nombre d’entre elles. Les méthodes naturelles sont peu fiables chez les femmes après 40 ans car elles reposent sur la connaissance de la période d’ovulation qui devient aléatoire au fil des années (Grade C).
  • Deux situations sont à considérer pour l’arrêt d’une contraception sans risque de grossesse non prévue. La première concerne les femmes dont la contraception est non hormonale. Celles-ci pourront arrêter toute contraception au-delà de 50 ans, après 1 an d’aménorrhée (Accord professionnel). La deuxième situation, plus difficile à gérer, concerne les femmes sous contraception hormonale après 50 ans. Les femmes encore traitées par contraception estroprogestative doivent l’arrêter après un an d’aménorrhée et après 2 ans pour les 40-50 ans. Les dosages hormonaux réalisés lors de l’utilisation d’une contraception hormonale ne sont pas recommandés. Une fenêtre thérapeutique doit être proposée en maintenant une contraception par méthode barrière (Accord professionnel). En l’absence de ménopause, un relais par une contraception non hormonale ou progestative (hors DMPA) doit alors être mis en place (Grade C). Chez celles qui utilisent une contraception progestative (voie orale, sous-cutanée, intra-utérine), une fenêtre thérapeutique peut être proposée pour confirmer la persistance d’une activité ovarienne. Et en cas de confirmation, le progestatif sera repris jusqu’à 55 ans.