L'hyponatrémie, un risque d'hospitalisation sous antiépileptiques

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Après 60 ans, l'incidence de l'épilepsie est estimée entre 60 et 135 nouveaux cas pour 100.000 personnes chaque année. Certains anti-épileptiques, comme la carbamazépine ou les sels d'acide valproïque, leurs sont souvent prescrits. Or, la littérature rapporte un risque d'hyponatrémie lié à ces médicaments, potentiellement grave pour des sujets fragiles. Or, une hyponatrémie même modérée peut se traduire cliniquement par des troubles de l'équilibre, de l'attention et un risque de chutes.

Si les données relatives à la carbamazépine sont assez bien étoffées, il n'en n'est pas de même pour d'autres anti-épileptiques pour lesquels des preuves solides manquent. Des chercheurs canadiens ont donc conduit une étude pour évaluer le risque d'hospitalisation pour hyponatrémie de sujets âgés, dans les trente jours suivant le début d'un traitement par un anti-épileptique.

Méthodologie

  • L'étude rétrospective a été conduite à partir de deux populations en Ontario (Canada) de personnes de plus de 65 ans, entre juin 2003 et mars 2015. La première était composée de sujets venant de recevoir une prescription de carbamazépine (groupe C), la seconde de sujets venant de recevoir une prescription d'antiépileptiques dont l'impact sur le sodium plasmatique est moins bien décrit (acide valproïque, phénytoïne, topiramate, groupe VPT). Les patients inclus ne pouvaient recevoir que l'une ou l'autre de ces molécules.

  • Parallèlement, un groupe de sujets âgés, non traités par l'un de ces médicaments au cours des 6 mois précédant l’étude, a été constitué pour former le groupe contrôle.

  • Les informations concernant la démographie, le diagnostic clinique, les traitements prescrits et l'hospitalisation pour hyponatrémie ont été recueillies au sein des différentes bases de données canadiennes (Ontario Registered Persons Database, Ontario Drug Benefits Program database…).

  • L'hyponatrémie était définie par un taux plasmatique moyen de sodium de 125 mmol/L à l'admission.

  • L'objectif était d’évaluer la présence d'une hyponatrémie à l'admission dans les 30 jours suivant la prescription d’antiépileptiques. Des analyses en sous-groupes étaient aussi planifiées pour évaluer le risque relatif à chacune des molécules du groupe VPT, ainsi que le risque selon la dose (normale ou haute), la présence d'une insuffisance rénale chronique (IRC), la présence d'une insuffisance cardiaque congestive, ou le traitement concomitant par diurétique.

Résultats

  • Après appariement en fonction de scores de propension, l'analyse a reposé sur les données de 21.191 personnes dans le groupe C comparées à celles de 63.573 sujets contrôles, et de 20.155 personnes dans le groupe VPT comparées à celles de 40.310 sujets contrôles.

  • Au total, 82 hospitalisations avec hyponatrémie dans les 30 jours avait eu lieu dans le groupe C, contre 30 dans le groupe contrôle. Ainsi, la carbamazépine était associée à un risque accru d'hospitalisation avec hyponatrémie à 30 jours ; le risque relatif (relative risk, RR) était de 8,20 [IC95%: 5,40-12,46] par rapport au groupe contrôle. Ce risque était d'autant plus élevé que les sujets étaient traités parallèlement par diurétiques (RR : 14,00 vs 5,71 sans diurétiques, p=0,049). La posologie ou les pathologies concomitantes (IRC, insuffisance cardiaque) n'influençaient pas cette corrélation.

  • Dans le groupe VPT, 34 évènements ont été recensés contre 26 dans le groupe contrôle. Ces traitements étaient également associés au risque d'hospitalisation avec hyponatrémie, mais dans une moindre mesure : le risque relatif à 30 jours était estimé à 2,62 [IC95%: 1,57-4,36]. La nature du traitement, sa posologie, la présence d'une insuffisance cardiaque ou d'une IRC ne modifiaient pas cette association.

  • Les analyses complémentaires ont permis de déterminer que l'âge, le cancer, l'usage de diurétiques et des antécédents d'hyponatrémie constituaient des facteurs de risque indépendants et significatifs d'hyponatrémie. Dans le groupe VPT, deux facteurs apparaissaient comme favorisants : la présence d'un cancer ou d'une hypothyroïdie.

  • Bien que le risque entre utilisation d'antiépileptiques et hospitalisation avec hyponatrémie ne soit pas différent pour chaque type de médicament antiépileptique, la phénytoïne était associée à un risque relatif 4 fois supérieur à celui des patients contrôles. Le recours à la phénytoïne augmentait aussi le risque relatif de 2,6 par rapport à l'acide valproïque.

Limitations

Le codage de l'hyponatrémie est de faible sensibilité, ce qui a pu conduire à sous-estimer le nombre réel d'événements. Par ailleurs, le nombre de patients sous topiramate était trop faible pour évaluer le risque spécifiquement lié à cette molécule. Enfin, l'observance des patients à leur traitement n'était pas connue.

À retenir

Il existe une association entre carbamazépine et risque d'hospitalisation avec une hyponatrémie. Même si la survenue d'une hospitalisation avec hyponatrémie est statistiquement faible, elle peut se traduire en un nombre absolu significatif à l'échelle de la population. Le diagnostic d'une hyponatrémie à l'admission chez des sujets traités par antiépileptiques doit faire interroger l'origine iatrogène de ce déséquilibre.