L'extrasystolie auriculaire est- elle un marqueur prédictif de survenue d'une FA ?

  • Dr Pierre Margent

  • JIM Actualités médicales
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Aux USA, plus de 3 millions d'adultes sont porteurs d'une fibrillation auriculaire (FA) qui contribue à augmenter la morbi-mortalité et les coûts de santé. Plusieurs algorithmes sont disponibles, permettant d'estimer le risque de FA chez un individu donné. Leur utilité reste toutefois discutable en l'absence de prévention primaire et de l'impossibilité de modifier certains facteurs de risque bien identifiés.

Les extrasystoles auriculaires (PAC en anglais) peuvent induire des épisodes de FA. La suppression d'un foyer d'ectopie auriculaire, en théorie, pourrait en réduire le risque.
TA. Dewland et collaborateurs rapportent les résultats d'un travail qui visait à préciser si la prise en compte des PAC améliorait la performance des modèles prédictifs de FA. Ce travail a été mené au sein des participants de la Cardiovascular Health Study (CHS), qui est une étude prospective de cohorte communautaire ayant inclus 5 201 bénéficiaires de Medicare de plus de 65 ans entre 1989 et 1990, avec un suivi annuel pendant 10 ans comportant un examen clinique et un électrocardiogramme à 12 pistes. Ont été étudiés les sujets qui avaient bénéficié d'un Holter rythmique de 24 heures lors de leur inclusion (n = 1 429). Etaient exclus les sujets d'emblée en FA, ceux avec un pace maker auriculaire ou variable, ceux enfin dont les données du Holter étaient inexploitables. Dans la mesure du possible, l'examen par Holter fut renouvelé après 5 ans de suivi. Plusieurs covariables furent incluses dans l'analyse, dont l'origine ethnique (blancs ou non), le sexe, l'existence éventuelle d'une hypertension artérielle, d'un diabète, d'une insuffisance cardiaque, d'un infarctus myocardique ou d'une coronaropathie autre. La valeur prédictive de la présence de PAC fut comparée à celle de l'algorithme prédictif de FA de Framingham, validé antérieurement. Plusieurs analyses de sensibilité furent effectuées, explorant l'intérêt prédictif du comptage des PAC en fonction de l'âge des participants et du délai de survenue de la FA.

Après exclusions diverses, l'étude porta sur 1 260 sujets indemnes, à l'entrée, de toute FA. Comparativement à l'ensemble des participants de la CHS, ces derniers étaient en moyenne plus jeunes, plus souvent de sexe masculin et avaient un intervalle PR plus long à l'ECG.

L'enregistrement Holter dura 22,2 heures (Interquartile range [IQR] : 21,7 à 22,8) avec présence, en moyenne de 2,5 PAC/h (IQR : 0,8 à 9,5). A 5 ans, on notait, sur le second Holter une légère augmentation du nombre de PAC, de 0,5/h (IQR : -0,6 à 4,4). Le suivi moyen fut de 13 ans (IQR : 7,3 à 18,5). Au total, 27 % des participants (n = 343) développèrent une FA. Ces derniers étaient, pour la plupart, plus âgés, souvent des hommes, hypertendus, insuffisants cardiaques ou coronariens. A l'entrée, leur nombre de PAC horaire avait été noté plus élevé, de l'ordre de 5,3 PAC/h (IQR : 2,1 à 18) vs 1,8/h (IQR : 0,6 à 6,11) pour les patients restés en rythme régulier. Une analyse après ajustement révéla qu'un doublement du nombre de PAC par heure était corrélé à une augmentation significative du risque de FA (HR [Hazard ratio] = 1,17 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,13 à 1,22 ; p

Durant le suivi furent à déplorer 837 décès, dont 39 % de cause cardio-vasculaire. La présence d'une extrasystolie auriculaire notable, dans le quartile le plus élevé, était associée à une augmentation significative de la mortalité globale et spécifique (HR = 1,06 ; IC95 de 1,03 à 1,09 ; p

Comparativement au modèle prédictif de Framingham, le seul comptage des PAC/h n'améliora pas la prédiction du risque de FA à 5 et 10 ans. Il entraina toutefois une meilleure prédiction à 15 ans, un nombre initial de 32 battements ectopiques auriculaires/h, ou plus, conduisant à une probabilité supérieure à 90 % de voir alors survenir une FA. L'inclusion dans le modèle de Framingham du comptage des PAC horaires améliora de façon nette la discrimination du risque à 10 ans (p

On peut donc conclure de ce travail prospectif ayant inclus plus de 1 200 participants d'au moins 65 ans que le comptage des PAC/h permet une discrimination au moins égale, voire meilleure, que le modèle validé de Framingham dans la prédiction du risque de FA. Or, il est parfois envisageable de traiter une FA par électrocoagulation d'un foyer ectopique d'extrasystoles situé au niveau des veines pulmonaires. Détecter ces extrasystoles serait utile, non seulement en temps que facteur de risque supplémentaire, mais aussi de par leur traitement potentiel. L'étude de TA. Dewland révèle une association continue et indépendante entre nombre de PAC et risque de FA sans véritablement de valeur seuil. Il est clair cependant que la présence de 32 PAC/h, ou plus, a une spécificité de plus de 90 % de voir apparaitre une FA à 15 ans. Cette étude laisse apparaitre une autre donnée non signalée dans les publications antérieures : la relation entre le nombre de PAC et la mortalité globale ou cardiovasculaire. Le comptage de l'extrasystolie auriculaire pourrait donc se révéler très utile pour cibler des populations à haut risque, voire sélectionner dans l'avenir des patients candidats à la destruction d'un foyer ectopique bien individualisé, ou à tout autre traitement anti-arythmique.

Plusieurs limites sont signalées par les auteurs de la publication. L'origine de l'ectopie auriculaire, unique ou multiple, n'a pas été recherchée. Il est possible que des PAC très nombreuses aient pu être prises pour une FA. Il a été démontré une association entre PAC et risque de FA sans en affirmer un lien de causalité. La possibilité de prévenir une FA en supprimant un foyer auriculaire ectopique reste, à ce jour, spéculative. Enfin, les conclusions de ce travail ne sauraient être extrapolées directement à des sujets plus jeunes ou à des populations multi raciales.

Il apparait donc que le comptage des PAC est, en soi, un facteur prédictif important de survenue d'une FA. Il permet une meilleure discrimination du risque et améliore sa reclassification. La prise en compte de l'extrasystolie auriculaire parait d'autant plus importante qu'elle pourrait, dans des cas privilégiés, conduire à un traitement préventif.