L’étude SONAR ouvre de nouvelles perspectives pour ralentir le déclin de la fonction rénale chez les DT2

  • Heerspink HJL & al.
  • Lancet
  • 12 avr. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Les diabétiques de type 2 ayant une maladie rénale chronique et étant de bons répondeurs à un traitement par atrasentan à court terme peuvent avoir un bénéfice significatif à être traités par cette même molécule à plus long terme. En effet, les résultats d’une étude randomisée, contrôlée versus placebo suggèrent dans ce contexte, une réduction significative du déclin de la fonction rénale et de ses conséquences par rapport à un traitement par placebo.

Pourquoi cette étude est intéressante ?

Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline agissent en réduisant l’albuminurie et la pression artérielle, mais favorisent la rétention sodée. Un récent essai ayant évalué un antagoniste non sélectif des récepteurs à l’endothéline (avosentan) a été arrêté prématurément du fait de l’augmentation de l’incidence de l’insuffisance cardiaque. L’originalité de l’étude présentée ici, repose à la fois sur le choix du traitement, l’atrasentan, qui est un antagoniste sélectif des récepteurs de l’endothéline A et par la phase de pré-randomisation qui a permis de sélectionner les patients répondeurs à l’atrasentan et développant le moins d’évènements délétères. 

Méthodologie

SONAR (Study of Diabetic Nephropathy with Atrasentan) est une étude internationale, multicentrique, randomisée, menée en double aveugle, contrôlée versus placebo qui a inclus des adultes diabétiques de type 2 ayant une filtration glomérulaire entre 25 et 75 mL/min/1,73met un RAC entre 300 et 5.000 mg/g après avoir reçu un inhibiteur du système rénine-angiotensine à la dose maximale indiquée ou tolérée durant 4 semaines.

Tous les sujets ont reçu une dose de 0,75 mg d’atrasentan par voie orale durant une période de 6 semaines avant d’être randomisés. Ceux qui, après cette période, avaient un RAC diminué d’au moins 30% sans phénomène important de rétention (c’est-à-dire les bons répondeurs au traitement de la période pré-randomisation), recevaient l’atrasentan 0,75 mg/j ou un placebo.

Principaux résultats

Au total, 5.117 sujets ont participé à la période pré-randomisation et 4.711 l’ont terminé. Puis, 2.648 bons répondeurs à l’atrasentan ont été randomisés pour continuer à recevoir de l’atrasentan (n=1.325) ou un placebo (n=1.323). L’âge moyen des individus était de 64,8 ans, 25,8% étaient des femmes, le DFGé moyen était de 43,8 mL/min/1,73met le RAC médian de 803 mg/g.

  • Au cours du suivi moyen de 2,2 ans, le critère composite principal d’évaluation (doublement de la créatininémie soutenue durant 30 jours et plus, insuffisance rénale terminale (DFGé 2) durant 90 jours ou plus, transplantation rénale ou décès lié à une insuffisance rénale) a été notifié chez 6,0% des patients traités en continu par l’atrasentan et 7,9% de ceux du groupe placebo.
  • Ainsi, le risque de survenue de ce critère composite d’évaluation était diminué de 35% sous atrasentan (p=0,0047), le risque de doublement de la créatininémie de 39% (p=0,0055) et d’insuffisance rénale terminale de 27% (p=0,060).
  • La rétention et l’anémie sont des événements indésirables connus sous antagonistes des récepteurs de l’endothéline. Ceux-ci ont été plus fréquemment retrouvés sous atrasentan que sous placebo mais sans différence significative entre les deux groupes pour la rétention sodée (respectivement 36,6% versus 32,3%, p=0,022 et 18,5% versus 10,3%, p
  • Au total, 3,5% des patients sous atrasentan ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque versus 2,6% sous placebo, soit 33% de risque supplémentaire (HR 1,33 [0,85-2,07], p=0,208).
  • La mortalité n’était pas significativement différente entre les deux groupes.

Principales limitations

Cet essai a été arrêté prématurément car il y a eu moins d'événements que prévu. Il sera important d’en évaluer les causes.