L’AVC cryptogénique existe-t-il vraiment?

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités médicales
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

L'accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) constitue un problème majeur en santé publique, du fait de sa grande fréquence, de ses conséquences cliniques et de son traitement encore imparfait, en dépit des progrès accomplis au cours des dernières années. Le plus souvent, le bilan systématique à visée étiologique retrouve une cause à l'AVCI, notamment une embolie à point de départ cardiaque ou encore un thrombus constitué à partir de la circulation cérébrale. Cependant, dans 25 à 30 % des cas, malgré un bilan exhaustif, aucune étiologie n'est retrouvée et c'est alors qu'on évoque le diagnostic d'AVCI cryptogénique, ce qui n'est pas sans poser problème. En effet, le risque de récidive à long terme est loin d'être négligeable, atteignant 1 % par an dans certaines séries et aucune prévention secondaire ciblée ne peut être envisagée.

Dans ce cas de figure, pourquoi ne pas se tourner vers l'étude histopathologique du thrombus quand ce dernier est, bien sûr, accessible, ce qui suppose son extraction au cours d'une thrombectomie mécanique effectuée à la phase aiguë de l'AVCI ? Cette stratégie est suggérée par les résultats d'une étude de cohorte dans laquelle ont été inclus 145 patients. Dans tous les cas, l'infarctus cérébral était en rapport avec une occlusion proximale de la circulation cérébrale antérieure, justiciable d'une thrombectomie mécanique. Les thrombi prélevés lors de ce geste ont été soumis à une analyse histopathologique, comportant une coloration des échantillons par l'hématoxyline et l'éosine. Cette approche a permis de préciser quantitativement leur composition au travers des proportions relatives d'érythrocytes, de leucocytes ou encore de l'association fibrine/plaquettes. Ces données ont été combinées à divers paramètres cliniques ou interventionnels pour, au bout du compte, être comparées entre les divers sous-types d'AVC définis selon les critères internationaux en vigueur.

Plus proche sur le plan histopathologique de l'AVC d'origine cardiaque

De cette analyse, il ressort que la composition des thrombi diffère significativement selon l'origine cardio-embolique (OCE) ou non cardio-embolique (ONCE). Ainsi, dans le premier cas de figure, la proportion de fibrine/plaquettes (p = 0,009) est plus élevée, de même que celle des leucocytes (p = 0,035), à l'inverse des érythrocytes qui sont moins abondants (p = 0,003). Les AVCI dits cryptogéniques se rapprochent beaucoup des formes OCE, tout en différant nettement des formes ONCE, en termes histologiques, mais aussi en fonction des paramètres cliniques et interventionnels précédemment évoqués.

L'évaluation quantitative de la composition du thrombus peut contribuer au diagnostic étiologique de l'AVCI, en distinguant OCE et ONCE. Pour cela, il faut évidemment se procurer le caillot coupable, ce qui suppose, pour le moins, une thrombectomie mécanique, situation qui est loin de concerner tous les AVCI. Néanmoins, les résultats de cette étude suggèrent que les AVCI cryptogéniques semblent plus être d'OCE que d'ONCE. Autrement dit, la prévalence de ces formes idiopathiques serait largement surestimée et, dans la plupart des cas, c'est une embolie cérébrale à point de départ cardiaque qui serait en cause. A titre d'exemple, un trouble du rythme cardiaque passé inaperçu ou indétectable au moment de l'AVCI est une éventualité qu'il ne faut pas négliger dans une perspective de prévention secondaire.