L’Assurance maladie plombe la Sécu


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

Bonne nouvelle ! annonce la Cour des comptes. Non seulement la Sécurité sociale a continué de diminuer son déficit en 2017, mais si les recettes continuent à augmenter, elle pourrait même être à l’équilibre en 2018, voire bénéficier d’un léger excédent en 2019, pour la première fois depuis 2001. Bonne nouvelle, parce que « l’objectif n’est pas comptable : il s’agit de sauvegarder la fonction essentielle de solidarité que remplissent les dépenses de sécurité sociale », qui ont constitué 20,2% du PIB en 2017 (462,3 Milliards d’euros de prestations). Alors tout va bien ? hélas ! non. D’une part, parce que l’avenir est « fortement tributaire de la conjoncture économique . » D’autre part, parce que la situation est plombée par le déficit de la branche maladie, qui s’est encore aggravé, et dans une mesure nettement moindre, par celui des retraites de base, et parce que ces déficits sont appelés à durer.

En cause, des « évolutions structurelles » aujourd’hui bien connues : vieillissement de la population, extension des pathologies chroniques, coûts des innovations thérapeutiques. Cependant, pour la Cour, par rapport aux autres pays européens, si « la France a maintenu à un niveau élevé la part socialisée des dépenses de santé, elle a moins réformé l’organisation des soins qui les engendrent », fragilisant « sa capacité à préserver dans la durée son système de prise en charge de la santé. »

La Cour a examiné trois déterminants essentiels de la maîtrise des coûts : le virage ambulatoire, les maladies cardio-neurovasculaires (MCNV) et les soins ophtalmologiques.

Le virage ambulatoire

Elle rappelle que ce « virage » recouvre deux substitutions : celle des hospitalisations de jour à des hospitalisations avec nuitées, celle de soins médicaux et paramédicaux en ville à des hospitalisations. Pour la première, « des résultats tangibles ont été obtenus », essentiellement en chirurgie : en 2017, 50,7% des séjours de chirurgie ont été réalisés en ambulatoire. En revanche, le virage « n’est que balbutiant en médecine » (moins d’un quart des séjours), essentiellement du fait de l’absence d’une « politique tarifaire incitative . » Ceci dit, la Cour regrette que ses impacts financiers ne soient pas mesurés « de manière précise . »

En ce qui concerne la seconde substitution, la hausse des dépenses des soins de ville n’est pas due principalement au report d’une partie des soins de l’hôpital vers la ville, mais aux évolutions structurelles déjà notées. Néanmoins, elle appelle de ses vœux une amélioration des mécanismes de régulation de ces soins et des prescriptions hospitalières exécutées en ville, ainsi que de l’organisation de la médecine de ville, notamment en élargissant les compétences des infirmières afin « de leur faire jouer un rôle significatif » dans les soins primaires.

Lutte contre les maladies cardio-neurovasculaires

En 2016, 7% de la population française (4,5 millions de patients) ont été diagnostiqués et traités pour une MCNV. Pour la Cour, la prévention passe par l’augmentation des taxes sur les boissons alcoolisées et sucrées et par un renforcement du rôle des généralistes et des infirmières. Elle appelle à la définition d’un « modèle pertinent de prise en charge des accidents ischémiques transitoires » et à l’amélioration des prises en charge des malades par les établissements de santé. Plusieurs mesures sont proposées pour cela, dont la révision des tarifs des séjours « afin de minimiser les effets d’aubaine » et l’adaptation des modalités de financement des soins de suite et de réhabilitation.

Réorganiser la prise en charge des soins visuels

Pour la Cour, si la mise en place d’offres de lunettes à reste à charge zéro est une bonne chose, elle ne répond pas au problème principal des soins visuels : la baisse de la démographie des ophtalmologues, conduisant à leur très mauvaise répartition sur le territoire. Pour améliorer la situation, il faut, entre autres, redéfinir leur périmètre d’intervention, conjointement à celui des orthoptistes et des opticiens-lunetiers, dont les compétences « en pleine autonomie » devraient être élargies, « sous réserve d’un approfondissement de leur formation . »