L’apixaban en ambulatoire aurait un intérêt en prophylaxie antithrombotique chez les patients souffrant de cancer

  • Carrier M & al.
  • N Engl J Med
  • 21 févr. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

L’utilisation de l’apixaban en ambulatoire à raison de 2,5 mg deux fois par jour chez des sujets souffrant de cancer actif et présentant un risque intermédiaire à élevé de thromboembolie veineuse (score Khorana ≥2) suggère que :

  • L’apixaban diminurait significativement le risque de survenue d’un premier évènement thromboembolique veineux de 59% par rapport au placebo (4,2% sous apixaban versus 10,2% sous placebo). Cette différence de quasiment 6 points de pourcentage était principalement le fait d’une diminution de la survenue d’embolie pulmonaire sous apixaban.
  • Ce bénéfice est obtenu au prix d’une augmentation des saignements majeurs de 89% (2,1% dans le groupe apixaban versus 1,1% dans le groupe placebo) et d’un doublement des saignements globaux (3,5% sous apixaban versus 1,8% sous placebo).

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Certaines données de la littérature indiquent que chez les patients atteints de tumeur solide, et dont le score Khorana est ≥2, le risque de thrombose symptomatique serait de 9,6% durant les 6 premiers mois de chimiothérapie. Pour autant, la prophylaxie thromboembolique par voie parentérale n’est pas recommandée en routine chez les sujets traités en ambulatoire du fait de la réduction modeste du risque absolu au regard de l’augmentation du risque de saignements majeurs, de son coût et des inconvénients de cette voie d’administration en routine. De fait, il était intéressant d’évaluer l’intérêt spécifique d’une thrombophylaxie par voie orale chez des sujets à risque intermédiaire à élevé d’évènement thromboembolique. 

Méthodologie

AVERT (Apixaban for the Prevention of Venous Thromboembolism in High-RIsk Ambulatory Cancer Patients) est un essai randomisé, contrôlé versus placebo, et mené en double aveugle au sein de 13 centres Canadiens entre février 2014 et avril 2018. Les patients éligibles étaient des adultes nouvellement diagnostiqués pour cancer ou présentant un cancer en progression après une rémission complète ou partielle, recevant un nouveau traitement par chimiothérapie et ayant un score Khorana ≥2. Le critère principal d’évaluation était la survenue d’un premier épisode majeur de thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde proximale ou embolie pulmonaire) dans les 180 jours après la randomisation.

Principaux résultats

Au total, 563 patients ont été inclus dans les analyses en intention de traiter modifiée (ITTm). L’âge moyen de la population évaluée était de 61 ans (58,2% de femmes). Les patients souffraient principalement d’un cancer gynécologique (25,8%), d’un lymphome (25,3%), ou d’un cancer pancréatique (13,6%). La durée médiane de traitement était de 157 jours sous apixaban et 155 jours sous placebo, et la durée médiane du suivi de 183 jours dans les deux groupes.

Les évènements thromboemboliques veineux sont survenus chez 12 des 288 patients traités par apixaban (4,2%) versus 28 des 275 patients sous placebo (10,2%). Ainsi le hazard ratio était de 0,41 [0,26-0,65], p

Au global, 2,1% des patients sous apixaban ont connu des saignements jugés majeurs contre 1,1% sous placebo (HR 1,89 [0,39-9,24]).

Principales limitations

Compte tenu de la faible taille de l’échantillon, ces résultats mériteraient d’être confirmés par une étude de plus large envergure. Il serait intéressant d’inclure également un pourcentage plus conséquent de patients ayant une fonction rénale altérée (seulement 5,9% dans la présente étude), et d’avoir une meilleure représentativité des différentes tumeurs solides (notamment colorectal et prostate). 

Financements

Étude financée par la Canadian Institutes of Health Research et l’alliance Bristol-Myers Squibb-Pfizer.