L’angioscanner pulmonaire suffit-il pour exclure une thromboembolie veineuse ?

  • Long B & al.
  • Ann Emerg Med
  • 19 sept. 2018

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

À retenir 

Une méta-analyse suggère que le risque de passer à côté du diagnostic de thromboembolie veineuse après un résultat négatif à l’angioscanner pulmonaire serait faible lorsque la prévalence de la thromboembolie veineuse est inférieure à 40% dans la population considérée. En revanche ce risque, et notamment celui de thrombose veineuse profonde, serait important au-dessus de cette prévalence, donc chez les sujets à risque élevé. Or, un examen par échographie pourrait limiter ce risque. Ces résultats sont cependant à prendre avec beaucoup de précautions, et ne présentent pas de conséquences cliniques compte tenu de la méthodologie utilisée. En revanche, ils incitent à mener de nouvelles études pour mieux évaluer cette éventuelle association. 

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

De précédentes études ont suggéré qu’un résultat négatif à l’angioscanner pulmonaire permettait d’exclure en toute sécurité et avec une bonne sensibilité une embolie pulmonaire avec un faible risque de thromboembolie veineuse à 3 mois. Cependant, les patients à risque élevé et ayant un résultat négatif à l’angioscanner constituent une difficulté spécifique du fait du taux élevé de faux négatifs. D’où l’intérêt de cette méta-analyse pour éclaircir le sujet avant d’engager de nouvelles études.

Méthodologie

À partir d’une large analyse de la littérature, les auteurs de cette publication ont sélectionné 22 études prospectives ayant évalué des patients qui devaient subir un angioscanner pulmonaire pour confirmer ou exclure une thromboembolie veineuse (embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde). Un suivi clinique pour surveiller l’apparition ou non d’une thromboembolie veineuse devait être prédéfini dans les études. Le calcul de la probabilité d’une thromboembolie veineuse malgré un angioscanner pulmonaire négatif a été réalisé à travers la méta-analyse en considérant quatre sous-groupes de prévalence d’embolie pulmonaire (

Principaux résultats

Le taux global de thromboembolie veineuse diagnostiquée à une date index ou lors d’une la visite de suivi était de 33% (3.923 sur 11.872 patients), cette prévalence variait entre 16,4 et 74,5% selon les études. Les analyses ont montré que parmi les 7.863 patients ayant eu un diagnostic négatif de thromboembolie veineuse à l’angioscanner pulmonaire, 1,9% (n=148) ont eu, au cours du suivi, une thromboembolie visible à l’échographie veineuse (n=113), à la scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion (n=3), à l’angiographie (n=4) ou avec une autre technique non spécifiée (n=28) dans les études.

Soixante-quatorze (0,9%) sujets complémentaires ont eu une thrombose veineuse profonde (n=26), une embolie pulmonaire non fatale (n=22), une embolie pulmonaire fatale (n=22) ou une thrombo-embolie veineuse sans autre précision (n=4). Les auteurs ont estimé (par un modèle à effets aléatoires) que 2,4% des patients avaient une thromboembolie veineuse à la date index ou durant le suivi alors que le résultat de l’angioscanner pulmonaire était négatif (sensitivité de 94,6%). Des analyses complémentaires ont montré que la proportion de thromboembolie veineuse après un angioscanner pulmonaire négatif était de 8,1% dans le groupe des sujets présentant une prévalence ≥40%, versus 1,0%, 1,4% et 1,8% dans les groupes ayant une prévalence entre respective de 30-39%, 20-29% et

Principales limitations

Toutes les études incluses étaient de bonne qualité méthodologique, mais présentaient une forte hétérogénéité. Par ailleurs cette méta-analyse évalue la proportion de patients ayant une thromboembolie veineuse malgré un résultat négatif à l’angioscanner pulmonaire, basé sur la prévalence globale calculée de l’embolie pulmonaire. Or, les estimations des différentes études dépassent les taux habituels, ce qui peut avoir conduit à surestimer le risque de thromboembolie veineuse non diagnostiquée.