L’hydrocortisone favorable au pronostic des pneumonies communautaires sévères
- Caroline Guignot
- Résumé d’article
À retenir
CAPE COD est une large étude multicentrique française qui a mis en évidence que l’ajout d’un traitement précoce par hydrocortisone réduit le taux de mortalité à 28 jours chez des patients admis en soins intensifs pour une pneumonie communautaire sévère, par rapport aux patients recevant seulement le traitement de référence. Aucune tendance particulière en termes de complications n’a été observée, hormis les doses d’insuline reçues au début de l’hospitalisation.
Ces données sont contradictoires avec des études récentes ayant utilisé la méthylprednisolone dans un contexte comparable. Selon les auteurs, cela peut notamment s’expliquer par des propriétés pharmacodynamiques différentes entre l’exclusion « des patients en état de choc septique au début de l'étude, car les processus physiopathologiques et le rôle des glucocorticoïdes peuvent [alors] être différents » et grâce au « délai médian très court entre l'admission aux soins intensifs et la première administration d'hydrocortisone ou de placebo ».
Pourquoi est-ce important ?
Les propriétés des corticoïdes peuvent améliorer le pronostic de la pneumonie communautaire, mais les essais randomisés qui ont été conduits sur le sujet montrent des données mitigées, avec une réduction du temps jusqu'à la stabilisation clinique et de la durée du séjour hospitalier, sans bénéfice sur la survie, hormis chez ceux atteints d’une forme sévère, selon une méta-analyse. Afin d'évaluer si l'hydrocortisone administrée précocement permet de réduire la mortalité à 28 jours en unité de soins intensifs, une large étude CAPE COD, conduite dans 31 centres hospitaliers français, a été conduite.
Méthodologie
L’étude CAPE COD (Community-Acquired Pneumonia : Evaluation of Corticosteroids) a été menée dans 31 centres hospitaliers français faisant partie du réseau CRICS-TriGGERSep (Clinical Research in Intensive Care and Sepsis - TRIal Group for Global Evaluation and Research in SEPsis). Elle a inclus tous les patients adultes admis en unité de soins intensifs pour une pneumonie communautaire sévère, sauf s’ils étaient non intubables, avaient un choc septique ou si la pneumonie était causée par la grippe (inquiétudes concernant la sécurité des corticoïdes). Tous les patients recevaient une prise en charge conforme aux recommandations (soins, antibiothérapie, prise en charge respiratoire…). De plus, ils avaient été randomisés (1:1) entre l'hydrocortisone IV en continu (200 mg/jour pendant 4 jours) ou un placebo. L'équipe médicale décidait ensuite sur des critères prédéfinis liés au patient de poursuivre les corticoïdes durant 4 ou 10 jours supplémentaires. La dose était réduite progressivement et interrompue au moment de la sortie de l’USI.
Le critère principal était le décès toutes causes confondues au 28e jour. L’étude a été initiée en 2015 et interrompue précocement du fait de la pandémie de COVID, après inclusion de 800 des 1.200 patients escomptés.
Principaux résultats
Parmi les 795 patients inclus dans l’analyse, le taux de décès à 28 jours était de 6,2% dans le groupe hydrocortisone et 11,9% dans le groupe placebo (différence absolue -5,6 points [-9,6 à -1,7], p=0,006). La mortalité à 90 jours était de 9,3% et 14,7% respectivement (différence absolue -5,4 points [-9,9 à -0,8]).
Les données étaient aussi favorables au groupe de patients placés sous hydrocortisone concernant le taux d’intubation endotrachéale initiée après l’inclusion (18,0% du groupe hydrocortisone vs 29,5% du groupe placebo, rapport de risque 0,59 [0,40-0,86]) ainsi que ceux ayant requis une ventilation mécanique invasive avant le 28e jour (19,5% vs 27,7%, rapport de risque 0,69 [0,50-0,94]).
En termes de tolérance, 70 évènements indésirables ont été recensés dans le groupe hydrocortisone et 99 dans le groupe placebo au 28e jour. Aucune tendance n’a été observée en faveur d’un plus grand taux d’infection acquise en USI ou de saignements gastro-intestinaux. Cependant, les patients du groupe hydrocortisone ont reçu des doses plus élevées d'insuline au cours des 7 premiers jours de traitement.
L’étude a été financée par le ministère de la santé.
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