L’acide bempédoïque, une alternative aux statines en prévention primaire ?
- Caroline Guignot
- Résumé d’article
À retenir
- Selon la sous-analyse pré-spécifiée de l’étude CLEAR Outcomes, restreinte aux patients en prévention primaire, l’acide bempédoïque prescrit quotidiennement à des patients à haut risque cardiovasculaire intolérants aux statines réduit la survenue du critère composite d’événement cardiovasculaire (ECV) indésirable majeur (critère composite MACE – Major Adverse Cardiac Events) après 40 mois de suivi, versus placebo.
- Malgré les forces de cette étude, l’éditorial accompagnant la publication en évoque les limites : en l’absence d’avantages en termes de mortalité dans l’ensemble de l’étude, c’est que le bénéfice en prévention primaire est « probablement beaucoup plus faible que celui estimé par cette analyse ». Par ailleurs, ces résultats ne doivent pas être extrapolés à tous les patients éligibles à une prévention primaire car ici, ils avaient un risque clinique et un taux initial de LDL-C particulièrement élevé et parce que la diversité de l’origine des patients était limitée.
- Aussi, l’éditorial conclut que « l'acide bempédoïque est une option thérapeutique efficace pour les personnes intolérantes aux statines, sélectionnées de manière appropriée, qui auraient répondu aux critères d'éligibilité de l'étude basés sur un risque prédit élevé d'évènements cardiovasculaires, (…). Mais même dans ce groupe à haut risque, l'acide bempédoïque ne doit pas être considéré comme un substitut aux statines, qui restent le traitement de première intention pour la prévention primaire ».
Pourquoi est-ce important ?
Les études qui ont décrit l’efficacité des statines sur l’amélioration de la dyslipidémie et des évènements cardiovasculaires associés sont anciennes et parmi les plus récemment conduites, peu ont décrit un bénéfice clair en prévention primaire. Ce constat a amené certains experts à questionner l’utilité de cette classe thérapeutique chez les patients n’ayant pas d’antécédents. L'essai CLEAR Outcomes est un essai randomisé qui a décrit l’intérêt de l’acide bempédoïque sur l'abaissement des taux de lipides chez les patients intolérants aux statines. Cette étude avait une puissance élevée et un suivi médian important de 40 mois. Dans cette publication, les chercheurs ont conduit une analyse pré-spécifiée cherchant à déterminer si la réduction de la dyslipidémie se traduit par une réduction des ECV en prévention primaire.
Méthodologie
Les patients inclus dans cette analyse étaient des sujets âgés de 18 à 85 ans ayant un taux de LDL-C ≥100 mg/dL (2,59 mmol/L) et ayant un risque CV élevé (score calcique élevé, diabète, âge). Ils devaient avoir une intolérance à au moins 2 statines ou 1 statine avec refus d’en essayer une deuxième. Les patients éligibles ont été randomisés (1:1) entre 180 mg/j d'acide bempédoïque oral ou un placebo. Le critère d'évaluation principal était le temps écoulé avant survenue d’un MACE, les critères secondaires correspondant à la plupart de ces évènements pris individuellement.
Principaux résultats
Au total, cette analyse a inclus 4.206 patients sans antécédent de maladie cardiovasculaire (âge moyen 68 ans, 59 % de femmes, 66 % de diabétiques) parmi les 13.970 qui avaient été recrutés dans l’étude CLEAR Outcomes.
À l’inclusion, les taux de LDL-c, HDL-c et triglycérides moyens au sein de la cohorte étaient de 142,5 mg/dL, 51,0 mg/dL et 161,8 mg/dL respectivement, sans différence entre les deux groupes. Le taux médian de protéine C-réactive à haute sensibilité (CRPhs) était de 2,4 mg/L.
À 12 mois de suivi, les patients sous acide bempédoïque avaient une réduction moyenne du taux de LDL-c de 16,3% et une réduction du taux de CRPhs de 21,5% par rapport aux taux mesurés à l’inclusion.
Au cours du suivi médian de 40 mois, 111 événements MACE (5,3%) ont eu lieu dans le bras expérimental contre 161 (7,6%) dans le groupe placebo, soit un risque réduit de 30% (rapport de risque 0,70 [0,55-0,89], p=0,002). Pris individuellement, chacun des évènements MACE survenait également moins fréquemment dans le groupe traité que dans le groupe placebo, mais la fréquence des accidents vasculaires cérébraux et de la revascularisation coronarienne était identique dans les deux groupes. Le nombre nécessaire à traiter pour prévenir un évènement MACE était de 43 patients pendant 40 mois.
Sur le plan de la tolérance, l'acide bempédoïque est associé à une incidence plus élevée de goutte (2,6% vs 2,0%) et de cholélithiase (2,5% vs 1,1%) par rapport au groupe placebo. Les taux de créatinine sérique, d'acide urique et d'enzymes hépatiques étaient également légèrement augmentés.
Principales limitations
Les analyses de sous-groupes, même pré-spécifiées, augmentent le risque de résultats faussement positifs et d’imprécisions quant à l'efficacité réelle de la molécule.
Financement
Cette étude a été sponsorisée par Esperion Therapeutics.
Malheureusement, l’accès à l’intégralité de cet article est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d’un compte.
Vous avez atteint la limite d'articles par visiteur
Inscription gratuite Disponible uniquement pour les professionnels de santé
