Kératose actinique multiple : Privilégier la photothérapie dynamique au peeling

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La kératose actinique est une affection dermatologique potentiellement précancéreuse mais dont il est difficile de prédire l’évolutivité. Ces lésions cutanées, souvent multiples, peuvent être traitées par différents médicaments mais leur utilisation est parfois limitée par l’étendue de la peau à traiter et/ou par l’observance des patients du traitement au long cours.

Dans ce contexte, deux traitements ne présentent pas de ces limitations : la photothérapie dynamique, qui utilise l’exposition à une lumière rouge au niveau des zones cutanées traitées par un agent photosensibilisant (acide 5-aminolévulinique ou 5-ALA), et le peeling TCA, qui utilise l’effet non spécifique de l’acide trichloroacétique pour éliminer les couches superficielles de la peau. La photothérapie 5-ALA permet d’atteindre 81 à 92% d’efficacité sur les kératoses actiniques multiples trois mois après le traitement. Les données concernant le peeling TCA sont plus limitées malgré l’usage fréquent de cette approche en dermatologie esthétique. Des chercheurs autrichiens ont souhaité comparé les deux techniques à travers un essai randomisé.

Méthodologie

  • L’étude a recruté des patients de plus de 18 ans présentant au moins cinq lésions actiniques au niveau de deux régions anatomiques comparables (front et partie moyenne du visage, et cuir chevelu). Elle a été randomisée en aveugle vis-à-vis du praticien évaluant les lésions. Chacun recevait les deux traitements, un par zone cutanée.

  • Les femmes enceintes, les participants immunodéprimés, ceux dont la kératose a été localement traitée dans les deux dernières semaines avant l’inclusion ainsi que ceux ayant eu recours aux rétinoïdes systémiques dans les 6 mois précédents l’inclusion ont été exclus de l’étude.

  • Traitement photothérapie 5-ALA : les lésions étaient superficiellement curetées avant application du 5-ALA (émulsion H/E à 20%) et pose d’un pansement occlusif. Après 4 heures, le pansement était retiré et les lésions soumises aux lampes de photothérapie dynamique (Lampe 1200, 600-740 nm, 75 J/cm², 75 mW/cm²).

  • Traitement par peeling TCA : un anesthésiant local était appliqué 30 minutes avant nettoyage de la peau et application par coton-tige de plusieurs couches de traitement (TCA 35%) jusqu’à l’apparition d’une couche blanche cutanée.

  • Le suivi était planifié à 1, 3, 6 et 12 mois après le traitement. L’efficacité, la tolérance, l’aspect esthétique et les évènements indésirables étaient évalués par un praticien non informé du traitement reçu. L’évaluation et la comparaison de l’évolution des lésions étaient réalisés grâce à un procédé de photographies standardisées (Fotofinder).

  • Critère d’évaluation principal : nombre total de lésions, taux de lésions guéries, évaluation de la pathologie par le praticien (échelle PGA ou Physician global assessment côtée de 0 à 7), apparition de nouvelles lésions, aspect esthétique et douleurs (par échelle visuelle analogique).

Résultats

  • 28 patients ont été inclus dans l’étude, dont 23 ont participé à la visite médicale des 12 mois.

  • La photothérapie dynamique 5-ALA apparaissait plus efficace que le peeling. En effet, à l’issue des 12 mois, la réduction du nombre total de lésions (évaluation en ITT) était de 58,0 ± 32,9%, contre 31,9 ± 37,7% après peeling TCA (p=0,0006). Les données per protocol dévoilaient la même efficacité.

  • L’évaluation faite par le praticien (PGA) était également meilleure concernant l’évolution des lésions traitées par photothérapie : 54,5 % de celles-ci étaient qualifiées en PGA 0 ou 1 (disparition ou quasi-disparition), contre 11,8 % de celles traitées par peeling TCA (p = 0,031).

  • L’amélioration esthétique des lésions était identique pour les deux types de traitement, mais le taux des lésions affichant d’excellents résultats cosmétiques était supérieur après photothérapie.

  • Enfin, la douleur liée au traitement avait été supérieure après traitement par photothérapie que par peeling (7,5 ± 2,3 vs 5,1 ± 2,6 ; p=0,04).

  • Si la fréquence d’apparition de nouvelles lésions était le même au cours du suivi de 12 mois, le délai moyen d’apparition de ces kératoses était plus long après traitement par photothérapie dynamique.

À retenir

Le peeling apparaît moins efficace que la photothérapie dynamique après application de 5-ALA pour éliminer les kératoses actiniques multiples.