Jusqu’où faut-il réduire les taux de LDL-cholestérol ?

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

La méta-analyse Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTTC) avait analysé l’intérêt d’une réduction du LDL-cholestérol par statines pour réduire les événements cardiovasculaires majeurs. Elle avait montré une diminution de ce risque (ECM) de 22% pour chaque réduction supplémentaire du LDL-cholestérol de 1 mmol/L chez, y compris chez les sujets présentant un taux de LDL-C moyen bas en début de traitement (< 2 mmol/L ou 77,3 mg/dL). Ces sujets étaient cependant peu représentés. La question de l’intérêt de poursuivre l’intensification des traitements hypolipémiants au-dessous du seuil recommandé (≤1,8 mmol/L ou 70 mg/dL pour les patients à haut risque) restait donc posée. Pour y répondre, une équipe du Brigham and Women’s Hospital de Boston a analysé les essais contrôlés randomisés ayant évalué l’impact d’une intensification de traitement par statines ou autres traitements hypolipémiants au-delà des valeurs seuils recommandées.

Méthodologie

Cette méta-analyse a pris en compte les résultats obtenus sous statines dans la méta-analyse CTTC au sein d’un sous-groupe de patients partis avec des taux de LDL-C moyens bas en début de traitement (1,7 mmol/L ou 65,7 mg/dL). Puis elle a recherché tous les essais contrôlés randomisés ayant évalué l’intérêt d’ajouter un autre traitement hypolipémiant à une statine chez des patients présentant des taux moyens de LDL-cholestérol ≤1,8 mmol/L (70 mg/dL), c’est-à-dire inférieurs au seuil justifiant un traitement selon les recommandations.

Les événements cardiovasculaires majeurs ont été évalués pour chaque réduction du taux de LDL-cholestérol de 1 mmol/L (38,7 mg/dL). Ils englobaient les décès faisant suite à un syndrome coronarien aigu (SCA), les infarctus du myocarde, les AVC ischémiques et les revascularisations coronaires.

Résultats

• 32 essais, dont 3 essais contrôlés randomisés ayant évalué l’ajout d’un traitement hypolipémiant en plus du traitement par statines en prévention secondaire ont été inclus dans la méta-analyse : 
• 1. Dans l’essai IMPROVE-IT, qui avait évalué l’impact de l’ézétimibe chez 18.144 sujets stabilisés après un SCA par rapport à des sujets contrôles présentant des taux de LDL-C moyens de 1,8 mmol/L (70 mg/dL), les taux de LDL-C ont été réduits de 0,3 mmol/dL (13 md/dL) pour chaque, et le risque d’ECM de 7,5%.
• 2. L’essai FOURIER avait évalué l’impact d’un inhibiteur de PCSK9, l’évolocumab chez 27.564 sujets présentant une maladie cardiovasculaire stable. Chez les sujets qui avaient un taux de LDL-C de départ <1,8 mmol/L (70 mg/dL), l’évolocumab a pu réduire les taux de LDL-C de 1,1 mmol/L et le taux d’ECM de 22% par rapport à des sujets contrôles présentant un taux moyen de 1,7 mmol/L (66 mg/dL).
• 3. Enfin, dans l’essai REVEAL qui avait évalué l’inhibiteur de la CEPT (cholesteryl ester transfer protein), l’anacetrapib, chez 30.449 patients présentant une maladie cardiovasculaire athéromateuse stable, cette molécule avait pu réduire le taux de LDL-C de 0,3 mmol/L (11 mg/dL) et le risque d’ECM de 7% par rapport à des sujets contrôles présentant un taux de LDL-C moyen de 1,6 mmol/L (63 mg/dL).
• Dans le sous-groupe de patients issus de la CTTC, la réduction du risque relatif d’événements cardiovasculaires majeurs observée chez les sujets traités par statine et ayant un taux de LDL-C de départ bas a été de 0,78 [IC95% : 0,65-0,94] pour chaque réduction supplémentaire de 1 mmol/L (38,7 mg/dL).
• La méta-analyse de l’ensemble de ces essais, portant sur 11.492 ECM, a indiqué une réduction du risque d’ECM de 21% pour chaque réduction supplémentaire de 1 mmol/L (38,7 mg/dL) du taux de LDL-C, lorsque l’intensification du traitement était poursuivi au-delà du seuil des recommandations (jusqu’à 0,5 mmol/L ou 21 mg/dL), chez des patients avec un taux moyen de départ de 1,6 mmol/L (63 mg/dL), soit un RR de 0,79 [0,71-0,87] (p<0,001).
• En termes de sécurité, il n’a pas été observé d’augmentation des risques d’effets indésirables graves.