Jusqu’où diminuer le taux de LDL-c chez les sujets diabétiques de type 2 en prévention cardiovasculaire primaire ?
- Rana JS & al.
- Am J Med
- Nathalie Barrès
- Résumé d’article
À retenir
De précédentes données portant sur des patients diabétiques sans maladie athéromateuse et traités par statines avaient montré qu’un taux de LDLc faible était associé à un moindre risque d’événements athéromateux. L’étude présentée ici apporte des données complémentaires chez les sujets diabétiques à haut risque et chez qui la prévention cardiovasculaire (CV) reste un véritable défi. Ainsi, chez des patients diabétiques de type 2, traités par statines en prévention primaire CV, ceux qui avaient les plus faibles risques d’événements cardiovasculaires étaient ceux qui avaient les taux de LDL-c les plus bas (<50 mg/dL) par rapport à ceux qui avaient des taux de LDL-c ≥100mg/dL. Ces résultats ne préjugent pas des bénéfices liés à ces faibles taux de LDL-c, ni de la stratégie thérapeutique à mettre en place pour les atteindre.
Contexte de cette étude
Les patients diabétiques de type 2 sont considérés à haut risque d’événements athéromateux, et notamment ceux qui présentent des dyslipidémies. Chez les patients diabétiques, en prévention CV primaire, l’American College of Cardiology (ACC) recommande d’ajouter l’ézétimibe lorsqu’une réduction de LDL-c >50% sous statine seule n’est pas atteinte ou lorsque le taux de LDL-c est supérieur ou égal à 100mg/dL. Les recommandations de l’ACC/AHA (American Heart Association) pour la prise en charge des dyslipidémies de 2018 préconisent l’ajout de traitement autre que des statines (ézétimibe, inhibiteur PCSK9) en prévention CV primaire chez les diabétiques ayant un LDL-c≥70 mg/d, afin d’augmenter la dose de statines tolérée. En revanche, aucun taux cible de LDL-c n’a été établi pour les sujets diabétiques. L’European Society of Cardiologie et l’European Atherosclerosis Society Task Force proposent d’initier un inhibiteur PCSK9 chez les patients diabétiques ayant une atteinte d’organe cible ou à risque d’atteinte d’organe cible. Et ce, même en prévention CV primaire et même s’il semble difficile d’atteindre les objectifs cibles de LDL-c par un traitement à base de statines et d’ézétimibe.
Méthodologie
Étude observationnelle menée chez des adultes diabétiques de type 2, sans maladie athéromateuse établie à l’inclusion, présentant une dyslipidémie (TG≥150 mg/dL, HDL-c <50 mg/dL chez la femme ou <40mg/dL l’homme) et traités par statines. Les patients ont été stratifiés en fonction du taux de LDLc atteint (<50, entre 50-70, 70-100 et ≥100 mg/dL). Un ajustement a été réalisé sur l’âge, le sexe, l’origine ethnique, le tabagisme, la durée du diabète, le taux d’HbA1c, l’hypertension, l’IMC et le score de comorbidité de Charlson.
Principaux résultats
Au total, 19.095 sujets ont été inclus (âge moyen 63,4 ans, 53,4% de femmes, durée moyenne du diabète 7,5 ans, suivi moyen 5,9 ans). À l’inclusion, le taux de LDL-c était de 91 mg/dL et 31,5% des sujets avaient un taux ≥100 mg/dL.
Après ajustements sur les caractéristiques démographiques et cliniques des individus, le risque d’événement athéromateux était significativement diminué de 34% chez les sujets qui avaient un taux de LDL-c<50mg/dL par rapport à ceux qui avaient un taux ≥100mg/dL (Hazard ratio 0,66).
Principales limitations
Le contrôle de l’hypertension et la durée d’une précédente utilisation de statines n’ont pas été considérés, or ils peuvent constituer des facteurs de confusion.
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