JNMG — Savoir prescrire les corticoïdes par voie générale


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Le corticoïde à privilégier pour un usage prolongé (supérieur à 3 mois) est la prednisone. L’hydrocortisone, corticoïde naturel, n’a quasiment aucun pouvoir anti-inflammatoire.

Modalités de prescription

Le traitement d’attaque est de 0,7 mg/kg/j (soit 50-60 mg/j) en une prise le matin, pendant 3 à 6 semaines, jusqu’à normalisation de deux paramètres de l’inflammation. Les doses sont progressivement décroissantes, à raison de 10 mg/semaine jusqu’à 0,35 mg/kg/j (20-30 mg/j) puis de 2,5 mg/j tous les 15 jours jusqu'à 5 mg/j. Le risque d'effets secondaires existe surtout pour une posologie à partir de 7,5 mg/J. Une posologie de 10 mg/j ou plus doit faire rechercher un autre traitement.

Mesures associées

  • Régime hyposodé, non strict (3 g/j) pour ne pas diminuer l’appétit.
  • Régime hypoglucidique, fondamental.
  • Supplémentation potassique non systématique, fonction de la dose de corticoïdes, des médicaments associés (IEC, diurétiques, etc) et de la créatininémie.
  • Prévention de l’ostéoporose.

Supplémentation calcique dépendant des apports alimentaires. Trois produits lactés par jour sont suffisants pour couvrir les besoins (1.200 mg/j de calcium).

Supplémentation en vitamine D systématique : 800 UI/j ou Uvedose (1 ampoule tous les deux mois).

Biphosphonate pour un traitement par prednisone supérieur ou égal à 7,5 mg/j pendant plus de trois mois, soit en cas d’ostéodensitométrie montrant un score T inférieur ou égal à 1,5 sur au moins un site (recommandation HAS), soit chez la femme ménopausée avec une fracture ostéoporotique.

  • Prévention du risque infectieux.

En cas d’antécédent de tuberculose non traité, isoniazide et rifampicine pour une durée de 3 mois.

Chez les patients originaires des Antilles ou d’Afrique et d’Asie, prophylaxie de l’anguillulose par ivermectine (200 µg/kg).

Prescrire une sérologie des hépatites B et C et du VIH. En cas de sérologie positive pour l’hépatite B : entecavir.

Les vaccins vivants atténués (fièvre jaune, ROR, BCG) sont contre-indiqués chez les patients rececant 10mg/j ou plus de prednisone.

  • Il faut particulièrement veiller à l’apparition de troubles psychiatriques (risque de suicide) et ophtalmologiques (glaucome, cataracte).
  • IPP en cas de coprescription d’AINS ou d’antécédent d’ulcère gastrodusodénal.
  • Chaque mois : hémogramme, CRP, kaliémie, glycémie (privilégier le soir).

Arrêt de la corticothérapie au long cours

Il doit être progressif, pour éviter une insuffisance surrénale, rare, mais grave, chez tout patient ayant reçu au moins 7,5 mg/ de prednisone pendant au moins 3 semaines, et dès que la posologie est égale ou inférieure à 5 mg/j. Deux modalités :

Faire pratiquer un test à l’ACTH (simple en ville) ; s’il est positif, passer à 4 mg/j de prednisone et diminuer de 1 mg/j chaque mois ; s’il est négatif, ajouter 20 mg/j d’hydrocortisone qui sera poursuivie pendant 3 mois après l’arrêt de la prednisone.