JNMG — IPP au long cours : gare aux faux amis !


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Les IPP sont très largement prescrits, en particulier chez les personnes de plus de 50 ans (80% des utilisateurs). Mais de très nombreuses prescriptions sont inappropriées (de 50 à 70% selon les études), en ville comme à l’hôpital. De plus en plus de publications insistent sur leurs effets secondaires.

Indications

Celles ayant une AMM sont le traitement de l’ulcère gastroduodénal, l’éradication d’helicobacter pylori, le traitement du reflux gastro-œsophagien compliqué ou non, la prévention des lésions gastroduodénales induites par les AINS ou l’aspirine chez les sujets à risque (et non chez les autres) et le syndrome de Zollinger-Ellison. Certaines indications hors AMM sont « pertinentes » pour la HAS. La dyspepsie fonctionnelle n'est pas une indication.

Précautions d’emploi

La liste des effets indésirables est longue, mais leur risque de survenue est modeste et le niveau de preuve de leur lien avec un IPP au long cours est faible. En revanche, des mesures préventives sont utiles, même en l’absence de consensus. La meilleure prévention est une prescription justifiée, pour des durées et des posologies les plus basses possible (en général, 4 à 8 semaines maximum). Il n’y a alors pas de contre-indication.

  • Ne pas contre-indiquer ou arrêter un traitement par IPP justifié chez un sujet à risque de fractures osseuses.
  • Limiter les prescriptions d’IPP chez les sujets à risque d’infections entériques ou pulmonaires, qu’ils favorisent.
  • Être vigilant sur l’apparition de signes cliniques de néphrite interstitielle aiguë, bien que rare, chez les sujets de plus de 65 ans ou ayant des co-morbidités.
  • Contrôler une fois par an la magnésémie, surtout chez les sujets de plus de 65 ans et/ou sous traitement hypomagnésémiant (digoxine, diurétiques). En cas d’hypomagnésémie, les IPP ne sont pas contre-indiqués s’ils sont associés avec une supplémentation orale de magnésium.
  • Au moindre doute (troubles neurologiques, cognitifs ou hématologiques), doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours d’IPP.
  • Aucune recommandation concernant le fer (niveau de preuve très faible des données).
  • Éliminer une colite microscopique en cas de diarrhée.
  • Chez les patients recevant du clopidogrel : respecter un délai de 12 heures entre les deux prises (IPP le matin à jeun, clopidogrel le soir pendant le repas) ; privilégier le pantoprazole,le rabéprazole ou l’ésoméprazol ; remplacer le clopidogrel par du prasugrel.
  • En principe, éradiquer helicobacter pylori avant tout traitement par IPP au long cours (risque de cancer gastrique).
  • Pour éviter un phénomène de rebond après un traitement de plus de 2 mois, diminuer graduellement la posologie de l’IPP sur quelques semaines avant l’arrêt, en associant éventuellement un anti-H2 ou une barrière anti-acide.

Chez l’enfant

Les IPP n’ont pas d’indication chez l’enfant de moins d’un an.

Leurs seules indications indiscutables chez l’enfant sont l’œsophagite érosive et le pyrosis chez l’enfant en âge de s’exprimer.

Ils n’ont aucun intérêt dans le traitement des signes extra-digestifs du reflux gastro-œsophagien. La réduction des pleurs observée est due à un effet placebo.

La durée du traitement ne doit pas dépasser 4 à 8 semaines, sauf terrain particulier.

Leurs effets indésirables sont nombreux. Ils augmentent le risque d’infections et d’allergies alimentaires.