JNMG — Antalgiques en médecine de ville : tramadol et cannabis médical


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Tramadol

Après la suppression du Di-Antalvic®, 30% des patients qui l’utilisaient se sont reportés sur le tramadol. La recherche d’un effet psychotrope a entrainé des abus d’usage et des manifestations de sevrage à l’arrêt brutal du traitement.

Un des avantages du tramadol est d’avoir aussi une action antidépressive par action inhibitrice sur les voies monoaminergiques et sur la recapture de la sérotonine (qu’en revanche son métabolite M1 ne possède pas).

Le métabolisme du tramadol explique ses modalités de prescription. Il passe par le cytochrome P450 (CY P450). Son métabolite 1 (M1) est responsable de l’effet antalgique, 2 à 4 fois supérieur à celui du tramadol : son affinité pour les récepteurs µ est 4 à 200 fois plus forte. 

Or 5 à 10% de la population générale présente un déficit d'expression du CY P450 et n’est donc pas sensible au tramadol : il ne sert à rien d’augmenter la posologie.

Le tramadol doit être prescrit à la dose maximale de 400 mg/j. Sa faible affinité pour les récepteurs µ fait qu’il a un faible risque d’accoutumance et quasiment pas d’effet dépresseur respiratoire. Il existe un risque de surdosage avec les antivitamines K et la digoxine. Ses effets indésirables sont communs aux antalgiques opioïdes (constipation, nausées, vomissements, etc). Ses contre-indications sont l’insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale sévère, l’épilepsie non contrôlée, la grossesse et l’association aux IMAO ou aux IRS. 

L’arrêt du traitement doit se faire en diminuant progressivement les doses : de 25% tous les jours ou tous les deux jours. 

Cannabis médical

Deux composants du cannabis végétal méritent un intérêt : le THC (tétrahydrocannabinol), responsable des effets psychotropes, le CBD (cannabidiol), qui est un antagoniste de l’effet psychotrope. Le nabilone est un produit synthétique analogue du THC. Les produits à visée thérapeutique vendus en France ont un taux très bas de THC. Il existe également des modificateurs du système endocannabinoïde.

En France, le cannabis médical et les cannabinoïdes sont prescrits comme adjuvants pour les douleurs cancéreuses quand les analgésiques sont inefficaces. Le cannabis médical va être testé prochainement en traitement de troisième ligne des douleurs neuropathiques réfractaires du diabète, du sida et d’origine centrale. Il n’a aucune efficacité dans les douleurs chroniques d’origine ostéo-articulaire.

Ces préparations ont des effets secondaires (étourdissements, somnolence, sécheresse buccale, nausées, etc.) dans 25 à 50 % des cas. Il existe un risque létal avec les modificateurs du système endocannabinoïde.