JNMG 2022. Où en est la contraception masculine ?

L’objectif contraceptif chez l’homme n’est pas de n’avoir aucun spermatozoïde mais de parvenir au seuil contraceptif : moins d’un million de spermatozoïdes par mL de sperme rend la conception impossible.

Le préservatif est la contraception masculine la plus utilisée dans le monde (21% des couples, 19% en France). Elle a l’avantage supplémentaire de prévenir les infections sexuellement transmissibles. L’indice de Pearl est de 2%.

Le coït interrompu, ou méthode du retrait, est la méthode la plus simple mais la moins efficace. Elle est peu utilisée (5% des couples dans le monde, 8% en France). Elle a deux impératifs : que la femme ait des cycles parfaitement réguliers et que l’homme maitrise ses éjaculations. L’indice de Pearl est très variable, plutôt autour de 20% en pratique réelle.

La contraception hormonale fait appel à deux types de protocole :

• la testostérone en monothérapie par freinage de l’axe hypothalamo-hypophysaire (en IM),

• un progestatif (en IM ou en implant) ou un analogue de la LH-RH (en gel), par effet anti-gonadotrope, associé à la testostérone (en IM ou en gel) pour éviter un effet anti-androgénique complet.

Le délai d’efficacité est de trois mois (durée d’un cycle de la spermatogénèse), pendant lequel le couple doit conserver une autre méthode contraceptive. Deux spermogrammes seront nécessaires pour s’assurer d’avoir atteint le seuil contraceptif. La durée maximale d’utilisation est de 18 mois, en l’absence d’études allant au-delà. Il faut alors reprendre immédiatement une autre méthode contraceptive.

Les indications sont limitées aux patients de moins de 45 ans. Chez ceux qui n’ont pas d’enfant, il faut pratiquer un spermogramme pour éviter de prescrire à quelqu’un de stérile. Tous les patients doivent au préalable avoir une numération formule (risque de polyglobulie), un bilan hépatique et un bilan lipidique. Les contre-indications sont les antécédents familiaux de cancer de prostate au premier degré, les maladies thrombo-emboliques veineuses, les troubles de la coagulation et le tabac.

La surveillance comprend un spermogramme tous les 3 mois, un bilan biologique et un examen clinique tous les 6 mois. L’effet secondaire le plus fréquent est l’acné (5,7% des cas).

Les méthodes thermiques sont basées sur le fait que la spermatogénèse doit s’effectuer à une température inférieure de 2°C à la température corporelle normale. D’où l’idée de faire remonter les testicules sous la peau au niveau du périnée, grâce à un anneau, ce qui entraîne une altération de la quantité et de la qualité des spermatozoïdes. L’anneau doit être porté au minimum 14-15 heures par jour. L’efficacité est obtenue au bout de 3 mois, mais les études sont peu nombreuses et peu puissantes, y compris sur la sécurité. Ces méthodes sont réversibles, la fécondité se rétablissant après un cycle de spermatogénèse. Il y a des contre-indications : cancer du testicule, cryptorchidie, ectopie testiculaire, hypoplasie scrotale, hernie unguinale, varicocèle de grade 3, obésité importante.

La vasectomie n’est pas une méthode contraceptive, mais une méthode de stérilisation à visée contraceptive dont la réversibilité, chirurgicale, est inconstante. En France, très en retard par rapport à beaucoup de pays, un délai de réflexion de 4 mois est imposé. Les demandes sont en très forte augmentation depuis 2010, le plus souvent par des couples de 40-45 ans ayant des enfants, ou de très jeunes hommes. La vasectomie ne peut être pratiquée que chez les majeurs et si la personne « a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences. » Elle ne peut l’être chez quelqu’un placé sous curatelle ou sous tutelle en raison de l’altération de ses facultés mentales. L’Association française d’urologie a édité une feuille explicative disponible sur internet (https://www.urofrance.org/sites/default/files/37_vasectomie_contraceptive_0.pdf).

Les pistes d’avenir sont :

• L’injection de gel dans le canal déférent. La méthode est en principe réversible et fait l’objet d’un essai de phase 3 en Inde.

• L’immunothérapie, contre des antigènes de surface des spermatozoïdes.

• La pilule pour hommes, mais un essai de phase 1 a mis en évidence son manque de sécurité.