JNMG 2022. Asthme : les nouvelles préconisations

Pour la première fois, les recommandations intègrent l’avis des patients comme élément important de la démarche. Il faut avoir présent à l’esprit que leur vision de la maladie, volontiers pessimiste, est sensiblement différente de celle des médecins, plutôt technique. Il faut également les avertir que le diagnostic réclamera plusieurs tests (aucun ne permet de l’affirmer à lui seul), se fera en plusieurs étapes et peut donc prendre un certain temps.

En effet, beaucoup de maladies peuvent imiter l’asthme. Tout patient suspect doit bénéficier au minimum d’une radio, d’une EFR (épreuve fonctionnelle respiratoire) et d’un bilan allergologique. Et le diagnostic doit être reconsidéré devant l’échec du traitement inhalé.

La démarche diagnostique commence par établir la probabilité clinique de l’asthme. Elle est argumentée par :

• L’existence de plusieurs symptômes (toux, oppression thoracique, sifflements, dyspnée),

• Leur aggravation la nuit ou au petit matin,

• Leur variation dans le temps et en intensité (exacerbations),

• L’existence de facteurs déclenchants spécifiques (allergènes) et non spécifiques (variations atmosphériques, pollution, parfums, fumées de cigarette, produits ménagers, infections virales, exercice physique, etc),

• L’absence de gêne entre les crises,

• La présence d’un terrain familial et/ou atopique.

Cette probabilité est diminuée par :

• Une toux isolée,

• Des expectorations chroniques,

• Une gêne respiratoire avec vertiges, impression de « tête vide », picotements périphériques, douleurs thoraciques,

• De la dyspnée à l’effort avec stidor.

La deuxième étape est la mise en évidence de l’obstruction des voies aériennes et de sa réversibilité. Elle est réalisée par la spirométrie (avec éventuellement, en milieu hospitalier, test à la méthacholine ou test aux corticoïdes) ou, si elle n’est pas disponible, par la recherche de la variabilité du peak-flow (débit expiratoire de pointe – DEP).

Deux possibilités pour traiter les crises

Depuis un an, le GINA (Global initiative for asthma - https://asthmateque.fr/les-nouvelles-recommandations-gina-2021-sont-en-ligne/) présente deux possibilités pour le traitement de secours dans l’asthme léger à modéré : soit une association fixe de corticoïdes inhalés et de formoterol (et non du salbutamol), soit un bronchodilatateur ß2 mimétique de courte durée d’action.

Trois stratégies sont possibles pour le traitement de fond de ces types d’asthme :

• Corticoïdes inhalés à faible dose (bien vérifier selon la spécialité) matin et soir, le traitement de secours sur le salbutamol ou la terbutaline, les deux traitements étant de préférence administrés par le même type de spray pour réduire les risques d’erreur.

• Corticoïdes inhalés à la demande, mais le traitement de secours doit alors avoir recours en même temps au salbutamol ou à la terbutaline (dans deux sprays différents).

• Association fixe corticoïdes inhalés et formoterol (et pas salbutamol ou terbutaline) à la demande.

Ces trois stratégies sont globalement comparables en termes de réductions des exacerbations, de contrôle et de qualité de vie. Il faut donc en décider avec le patient, notamment après avoir bien expliquer dans quelles circonstances avoir recours au traitement de secours.

La règle absolue est qu’aucun malade ne doit avoir un bronchodilatateur de courte durée d’action en monothérapie. En effet, d’une part, l’asthme est une maladie inflammatoire, d’autre part la forte consommation de ß2 mimétiques est associée à une surmortalité, non parce qu’ils sont toxiques, mais parce que les patients ne sont pas traités par corticoïdes.