JESFC 2020 – Fibrillation atriale : bénéfice confirmé des AOD

  • Vincent Richeux

  • Actualités des congrès
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Paris , France Au cours d’une session des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2020) [ 1 ] consacrée à l’actualité qui a marqué la cardiologie pendant l’année 2019, le Dr Franck Halimi, cardiologue rythmologue (Hôpital privé de Parly 2, Le Chesnay) est venu présenter trois nouveautés ayant retenu son attention dans la prise en charge des troubles du rythme cardiaque [1].

Selon lui, la rythmologie a ainsi été marquée par la confirmation en pratique du bénéfice des anticoagulants oraux direct (AOD) dans la prise en charge de la fibrillation atriale (FA), par de nouvelles recommandations en faveur de l’ablation d’une FA sans fluoroscopie et l’émergence du traitement de la FA persistante par alcoolisation d’une veine du péricarde.

FA: l’apixaban supérieur aux autres AOD?

Présentés lors du dernier congrès de l’European Society of Cardiology (ESC2019), les résultats de l’étude observationnelle française NAXOS sont venus confirmer les bénéfices des AOD, en particulier de l’apixaban, dans la prévention des complications ischémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV).

Dans cette étude, qui devrait être prochainement publiée, l’objectif était de décrire l’utilisation des AOD disponibles en France dans le traitement de la FANV et de comparer plus précisément la sécurité et l’efficacité de l’apixaban, notamment dans la prévention du risque d’AVC, avec les AVK d’un côté et les AOD rivaroxaban et dabigatran de l’autre.

Cette étude rétrospective est intéressante car elle a inclus tous les patients traités en France pour une FANV entre 2014 et 2016. Pour cela, les chercheurs ont extrait les données du registre SNIRAM de l’assurance maladie concernant plus 411 000 patients présentant une FANV et mis sous anticoagulant au cours de cette période.

L’analyse montre tout d’abord que les AVK ont été beaucoup utilisés puisque plus d’un tiers des patients ont reçu ce traitement en prévention des complications ischémiques. Les autres ont reçu des AOD, en majorité du rivaroxaban (50% des patients sous AOD), suivi de l’apixaban (40%) et du dabigatran (10%).

Les patients mis sous AVK avaient davantage un profil à risque. Ils étaient ainsi en moyenne cinq ans plus âgés que ceux mis sous AOD. Ils avaient aussi davantage de risques d’AVC (score CHA2DS2-VASc) et d’hémorragie (score HAS-BLED) et présentaient plus de comorbidités comparativement aux autres patients.

Les AVK ont encore leur place

Après un ajustement pour gommer ces différences, l’analyse statistique montre que l’utilisation d’apixaban est associée à un moindre risque de saignements comparativement aux AVK (HR=0,49, IC 95%: 0,46-0,52), mais aussi au rivaroxaban (HR=0,63, IC 95%: 0,58-0,67) et, dans une moindre mesure, au dabigatran (HR=0,85, IC 95%: 0,76-0,95).

L’apixaban s’avère plus efficace que les AVK pour réduire le risque d’AVC et d’accident thromboembolique (HR= 0,67, IC 95%: 0,62-0,72), mais non supérieur aux deux autres AOD. Il est aussi associé à moins de décès toutes causes que les AVK (HR= 0,56, IC 95%: 0,54-0,58). Sur ce critère, il reste à égalité avec le dabigatran et le rivaroxaban.

« L’apixaban fait mieux que les AVK en termes de sécurité et d’efficacité. Il ferait également moins saigner que les autres AOD. Mais, ces différences sont à confirmer dans une étude randomisée », a commenté le Dr Halimi. « Il est difficile de conclure car l’étude reste observationnelle. Il faudra attendre la publication pour une analyse plus approfondie. »

Si le traitement préventif par AOD est désormais recommandé en première intention chez les patients atteints de FANV, « les AVK ont toujours leur place dans cette indication, en particulier chez les patients ayant une insuffisance rénale, atteints de cancer ou chez ceux qui présentent beaucoup de comorbidités », estime le rythmologue.

Limitations

L’étude NAXOS a été financée par les laboratoires BMS/Pfizer qui commercialise l’apixaban.

Autres nouveautés

Retrouvez la présentation des recommandations en faveur de l’ablation d’une FA sans fluoroscopie, et le traitement émergent de la FA persistante par alcoolisation d’une veine du péricarde sur medscape.fr

Article adapté de Fibrillation atriale : l’essentiel de 2019 par Vincent Richeux sur medscape.fr