JESFC 2020 – Comment réduire les accidents cardiaques lors de la pratique sportive?

  • Vincent Richeux

  • Actualités des congrès
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Paris , France -  Malgré les stratégies de prévention mises en place, l’incidence des morts subites survenant chez le sportif ne baisse pas. Des efforts sont désormais à mener pour sensibiliser les sportifs, mais aussi les médecins, sur les facteurs de risque, estime le Dr Laurent Chevalier (Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac, Mérignac), qui est intervenu lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2020)  [1].

Au cours d’une visite de non contre-indication à la pratique d’une activité physique, « il faut mieux contrôler la pression artérielle et être beaucoup plus strict sur les objectifs de LDL-cholestérol, première cause d’accident cardiovasculaire à l’effort », a notamment cité le cardiologue. « Pour diminuer les accidents, il va falloir aller au-delà du simple bilan cardiologique ».

Selon lui, « il est également nécessaire d’être persuasif sur les comportements à risque », surtout avec les hommes, en sensibilisant, par exemple, sur l’impact négatif d’un état fiévreux, trop souvent banalisé, du dopage ou encore du tabagisme. « Pour marquer les esprits, on pourrait envisager de ne pas signer un certificat d’aptitude pour un sportif fumeur ».

1 000 décès par mort subite par an

En France, on compte chaque année environ 1 000 décès par mort subite et 1 500 accidents cardiaques non mortels survenus pendant une activité sportive. Les hommes sont largement majoritaires, puisqu’ils représentent plus de neuf cas sur dix. « Jusqu’à présent, on n’a pas constaté de diminution de l’incidence de mort subite du sportif », précise le Dr Chevalier.

Parmi les causes de mort subite, on retrouve chez les moins de 35 ans, la cardiomyopathie hypertrophique, la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène, des anomalies des artères coronaires, une maladie coronaire avec athérosclérose, ainsi que des myocardites… Après 35 ans, la maladie coronaire est dans la majorité des cas à l’origine de l’accident.

La visite de non contre-indication (VNCI) à la pratique d’un sport, nécessaire à l’obtention d‘une licence pour la pratique d’un sport de compétition, est l’occasion d’un bilan cardio-vasculaire, qui comprend une recherche des antécédents personnels (douleurs, inconfort thoracique, syncope inexpliquée…) et familiaux, complétée d’un examen physique.

Pour identifier une éventuelle cardiopathie asymptomatique, la Société française de cardiologie (SFC) recommande de réaliser en plus un électrocardiogramme (ECG) au repos chez les sportifs âgés de 12 à 35 ans demandeurs d’une licence sportive de compétition. L’examen est à renouveler tous les trois ans, jusqu’à l’âge de 20 ans, puis tous les cinq ans de 20 à 35 ans.

Cette recommandation fait suite à un consensus d’experts européen, publié en 2005, qui préconisait de répéter l’ECG tous les deux ans chez les sportifs de compétition. Malgré cette restriction apportée par la SFC, pour des raisons essentiellement pratiques et économiques, l’intérêt de l’ECG dans ce contexte fait toujours débat et est loin d’être systématique.  

Trop de faux positifs avec l’ECG  

« Ces recommandations ne sont toujours pas appliquées », souligne le Dr Chevalier . D’abord parce qu’il n’y a pas assez de cardiologues pour interpréter autant autant d’ECG (on compte 5 millions de licenciés en France), mais aussi « parce qu’une bonne partie de la communauté médicale n’est pas convaincue de la nécessité de l’ECG dans ce contexte ».

La recherche d’une cardiomyopathie asymptomatique avec l’ECG a en effet l’inconvénient majeur d’être associée à une mauvaise valeur prédictive positive. L’examen induit de nombreux faux positifs, qui conduisent à un engrenage d’examens complémentaires inutiles et anxiogènes pour le patient.

« L’examen par ECG a beau avoir été affiné pour mieux cerner les profils pathologiques, de nombreux patients ne présentent finalement rien d’inquiétants avec les examens complémentaires, alors que l’ECG révélait une anomalie. On finit par les laisser exercer leur sport, en assurant un suivi régulier. »

Selon le Dr Chevalier, l’échographie transthoracique pourrait s’avérer intéressante pour dépister des va lvulopathies, des anomalies au niveau des coronaires ou encore des dilatations de l’aorte. Toutefois, l’examen a ses limites, notamment en termes de coût et d’accès. De plus, « les anomalies dépistées, comme les bicuspidies, n’engendrent pas toujours des morts subites ».

Le test d’effort à affiner

En ce qui concerne l’épreuve d’effort conventionnel, son utilisation lors d’une VNCI est déjà plus ancrée dans les habitudes. Mais, son intérêt est lui aussi contesté. « Les indications sont mal ciblées. Lorsque le test est bien mené, il est intéressant pour dépister une ischémie et une arythmie. Mais pour être pertinent chez les sujets asymptomatiques, il faut au moins deux facteurs de risque associés ».  

A visée préventive chez un sujet asymptomatique sans pathologie cardio-vasculaire connue, sa prescription doit donc être réfléchie. Etant donné qu’elle permet de détecter une coronaropathie, elle se justifie davantage chez les plus de 30 ans. Avant cet âge, le test d’effort est davantage indiqué chez les sujets symptomatiques (douleur thoracique, essoufflement ou fatigue anormale…).

Cette stratégie de prévention par le dépistage des cardiopathies lors d’un bilan cardiaque est donc loin d’être satisfaisante. « Malgré ce qui a été mis en place, le nombre d’accidents d’origine cardiaque liés au sport se maintient. Et, avec le vieillissement de la population et une pratique sportive en hausse, la situation ne devrait pas s’améliorer », souligne le Dr Chevalier.

Pour avoir de meilleurs résultats dans la prévention de la mort subite chez les sujets asymptomatiques, le cardiologue suggère tout d’abord de mieux cibler les indications lord du bilan. « Un test d’effort est intéressant chez les plus de 35 ans présentant au moins deux facteurs de risque ou chez les personnes sédentaires qui veulent se mettre au sport ».

Des facteurs de risque relativisés  

Mais, pour lui, une meilleure sensibilisation des sportifs et des médecins sur les facteurs de risque reste une priorité. Plusieurs enquêtes menées en France ont, en effet, montré que les sportifs ne sont pas toujours conscients des risques associés à certaines pratiques.

Si la majorité des sportifs interrogés ont bien intégré les dangers associés au tabagisme ou à une mauvaise hydratation, beaucoup relativisent les effets d’une température extérieure trop basse ou trop élevée ou encore ceux d’un état fiévreux pendant un effort physique intense.

« Il faut aussi convaincre les sportifs de signaler à son médecin tout symptôme suspect, que ce soit une douleur de la poitrine, un essoufflement anormal ou une baisse brutale des performances », ajoute le Dr Chevalier. En insistant particulièrement auprès des hommes, beaucoup plus touchés par la mort subite que les femmes.  

Pour conclure, le cardiologue a fait le parallèle avec la stratégie appliquée pour réduire les accidents de la route: « si on est passé, en moins de 25 ans, de 8 000 à moins de 3 000 décès par an sur la route, ce n’est pas en faisant plus de contrôle technique, mais en changeant les comportements ».

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