JDP : Traitement systémique du psoriasis : il n’y a pas que les biothérapies…

  • Dr Marie-Line Barbet

  • JIM Actualités des congrès
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Les biothérapies ont révolutionné la prise en charge des psoriasis modérés à sévères ne répondant pas aux thérapeutiques habituelles ou ne pouvant bénéficier de celles-ci. Cependant ces nouveaux traitements sont très onéreux, globalement entre 7 à 15 fois plus chers que le méthotrexate ou la ciclosporine par exemple.

Or ces derniers ont un niveau d'efficacité appréciable (obtention d'un PASI 75 au bout de 4 mois pour 45 % des sujets). Mais il importe de les employer de manière optimale ainsi que l'a rappelé E Sbidian (Hôpital Henri Mondor, Créteil) au cours de ces JDP.
Le méthotrexate est le traitement systémique de première intention du psoriasis en plaques en l'absence de contre-indication (insuffisance rénale ou hépatique). Il est plus actif par voie sous cutanée que par voie orale. Par contre, il est de peu d'effet sur les autres formes de psoriasis ou en cas de rhumatisme associé. La prudence s'impose en cas facteurs de risque de fibrose hépatique (alcool notamment), de diabète, de syndrome métabolique. Lors des traitements au long cours et après une dose cumulée de 3 g, l'existence éventuelle d'une fibrose hépatique doit être recherchée par FibroscanR. De même, l'hémogramme doit être surveillé (risque de toxicité hématologique à type d'anémie et de myélodysplasie). Le méthotrexate est contre indiqué chez la femme enceinte. Par contre il n'y a pas de risque accru en cas d'infection ou de cancer actif.
La ciclosporine est efficace non seulement en cas de psoriasis en plaques mais aussi de psoriasis pustuleux et érythrodermique. Son action est très rapide notamment à la posologie de 5 mg/kg, ce qui peut être utile dans les psoriasis très inflammatoires et douloureux. Son principal effet secondaire est de dégrader la fonction rénale. Elle peut être prescrite de manière séquentielle ou continue et est utilisable chez la femme enceinte et allaitante. En revanche, elle est contre-indiquée en cas d'infection ou de néoplasie, chez les patients séropositifs pour le VIH ou les virus de l'hépatite B ou C.
L'apremilast, inhibiteur de la phosphodiestérase 4, indiqué dans le psoriasis cutané et rhumatismal, est moins efficace que les biothérapies et même que le méthotrexate. Il est à réserver aux échecs des deux précédentes molécules et en cas de contre-indications aux biothérapies. Il offre cependant l'avantage d'une prise per os, sans nécessité de prescription initiale hospitalière ni de bilan biologique préalable. Des troubles digestifs et des céphalées sont rapportés dans au moins 20 % des cas et un risque de dépression et d'idées suicidaires a été signalé. Une perte de poids moyenne de 2 kg sur un an est constatée mais plus de 14 % des patients ont une perte de poids de 5 à10 % du poids initial, et 6 % de plus de10 %.
Quant à l'acitrétine, premier traitement systémique proposé dans le psoriasis en plaques, elle a une efficacité faible ou nulle sauf en association à la photothérapie (résultats comparables à ceux du méthotrexate). Elle peut aussi être associée à l'étanercept donnant la possibilité de diminuer les doses de la biothérapie pour une même efficacité. Les résultats seraient meilleurs dans le psoriasis pustuleux, palmo-plantaire (PPPP) ou généralisé (GPP). L'acitrétine ne peut être prescrite chez les femmes en âge de procréer que sous couvert d'un programme de prévention de la grossesse, malheureusement mal suivi en pratique.

Les traitements systémiques « d'avant les biothérapies » gardent donc une place dans la prise en charge du psoriasis et même en première ligne en ce qui concerne le méthotrexate.