JDP 2022 - Quand suspecter une maladie autoinflammatoire cutanée ?

  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Les progrès en génétique et en biologie moléculaire ont permis de grandes avancées autour des maladies autoinflammatoires (MAI) - notamment monogéniques - qui s’expriment notamment au niveau cutané. Alors que la maladie autoinflammatoire a été historiquement considérée comme une maladie de l’immunité innée médiée par l’IL-1, et associée à des symptômes intermittents, une CRP élevée, sans marqueurs spécifiques, des maladies autoinflammatoires mono- ou polygéniques, avec ou sans déficit immunitaire ou avec ou sans auto-immunité, sont maintenant décrites, qui impliquent d’autres mécanismes que ceux liés à l’IL-1 et à différents tableaux cliniques. Dans le cadre des Journées Dermatologiques de Paris 2022, Jean-Benoit Monfort (Paris) a décrit le contexte évocateur et la démarche diagnostique qui leur sont associés.

Sur le plan de la présentation clinique, trois situations cliniques peuvent faire suspecter une maladie autoinflammatoire devant un syndrome inflammatoire persistant ou récurrent :

- la plus fréquente correspond à un patient présentant une inflammation systémique brutale, avec fièvre et éruption cutanée, sans antécédents particuliers. Ces poussées régressent spontanément mais réapparaissent par intervalles.

Dans ce cas, la Fièvre méditerranéenne familiale (FMF), est la maladie la plus fréquemment impliquée : c’est la plus fréquente des maladies autoinflammatoires monogéniques (autosomique récessive). Elle se manifeste par des poussées relativement courtes (2-4 jours), dans lesquelles la fièvre n’est pas toujours retrouvée. En revanche, de violentes douleurs abdominales sont quasi-systématiques et les arthralgies fréquentes. Dans 40% des cas, des signes cutanés apparaissent : la FMF peut être suspectée face à un pseudo-érysipèle de cheville. Il peut d’ailleurs être le signe d’apparition de la maladie à l’âge de 13 ou 14 ans. Les vascularites comme les périartérites noueuses sont également fréquentes.

- une évolution chronique comme une éruption urticarienne fixe ou des granulomes cutanés, avec parfois des abcès aseptiques notamment cutanés peuvent faire penser à des maladies monogéniques comme les cryopyrinopathies (CAPS). La cryopyrinopathie liée à une mutation du gène NLRP3 (autosomique dominant) est une maladie chronique subaiguë qui se manifeste par une éruption urticarienne souvent inaugurale à la naissance, associée à des sensations de brûlures sans prurit.

Le syndrome VEXAS, récemment décrit, qui est lié à une mutation somatique acquise par les sujets >45 ans peut aussi être évoqué : il est associé à une fièvre ou un syndrome inflammatoire, et entraîne des manifestations cutanées dans 88% des cas (dermatose neutrophilique et/ou vascularite).

- Enfin d’autres manifestations sont mixtes associant un phénomène autoinflammatoire et un déficit immunitaire, qui favorise souvent les infections récurrentes. Ces cas se manifestent généralement dans un contexte familial évocateur et peut être suspecté lorsque la réponse aux traitements de ces manifestations s’avère faible.

Afin de conduire la démarche diagnostique, l’interrogatoire doit préciser l’âge de début des manifestations tel qu’identifié par le patient, mais aussi rechercher des évènements et antécédents d’hospitalisation pour des manifestations de type arthrite, arthromyalgique ou autres manifestations atypiques qui pourraient aider à établir plus précisément le début de la maladie. Le dosage de la protéine C réactive (CRP) au moment des crises est indispensable et il est conseillé de donner une ordonnance au patient pour faire un dosage dès le début des symptômes pour un dosage plus précis. La fréquence et la durée des crises doivent être établies. Interroger le patient sur l’origine géographique des parents ou l’existence de symptômes parmi les membres de la famille peut apporter des éléments d’orientations. Enfin, après avoir éliminé les diagnostics différentiels, et une éventuelle amylose AA (liée à un dépôt protéique secondaire à une inflammation chronique), le diagnostic de maladie autoinflammatoire peut être orienté selon la clinique et confirmé par une analyse génétique.