Isotrétinoïne dans l’acné sévère : pourquoi les règles de prescription ont connu un durcissement

Toutefois, une centaine de grossesses sous isotrétinoïne sont encore déclarées à la pharmacovigilance chaque année en France alors même que le médicament comporte un risque réel de tératogénicité.

Devant la persistance de ce nombre et malgré une prescription déjà très règlementée, au printemps dernier, l’ANSM a émis de nouvelles recommandations de prescription pour renforcer la sécurité d’emploi du médicament.

Au cours de son intervention, le Pr Beylot-Barry a rappelé les nouvelles recommandations de l’ANSM et partagé son expérience clinique du médicament en faisant le point sur le profil de sécurité de l’isotrétinoïne.

En pratique, l’isotrétinoïne est prescrite en deuxième intention, après échec des traitements initiaux notamment à base de cyclines, après consentement écrit des patients et pour habituellement 16 à 24 semaines. Si le renouvellement peut être réalisé par le médecin généraliste, l’initiation est faite par le dermatologue.

« Cela permet de bien apprécier la sévérité de l’acné, de pouvoir évaluer le risque d’acné fulminans et d’effets secondaires qu’il faut savoir anticiper, gérer », souligne la dermatologue.

Les points noirs du traitement

Concernant les effets négatifs de la molécule, la « quasi-totalité sont gérables », a-t-elle souligné à condition que le praticien se rende « disponible et que les règles de prescription et de bonne utilisation soient respectées par tous ».

Il peut y avoir des réactions paradoxales au traitement, des poussées d’acné fulminans, qui nécessitent une prise en charge dermatologique mais l’effet secondaire le plus fréquent est la sécheresse cutano-muqueuse qui survient dans environ 95% des cas, a indiqué la dermatologue à Medscape.

« Ce n’est pas un petit effet secondaire. Cela peut gâcher la vie d’un adolescent. Il faut informer, accompagner, anticiper », a-t-elle précisé avant de donner quelques conseils pratiques : éviter de trop se laver, éviter les lotions, utiliser des crèmes hydratantes, arrêter les autres traitements locaux de l’acné, penser à prescrire un stick à lèvre, éventuellement un lubrifiant et/ou un collyre pour les yeux notamment en cas du port de lentilles (ou repasser aux lunettes).

Autre préoccupation majeure associée au médicament, sa tératogénicité.

« Il y a une contre-indication formelle de grossesse. Il est nécessaire d’établir un plan de prévention de grossesse avec un carnet-patient, de signer un accord de soin avec les parents si la jeune fille est mineure et d’instaurer une contraception. C’est non négociable y compris quand l’adolescente n’a pas de rapports sexuels », souligne la dermatologue.

La contraception doit être initiée un mois avant le début du traitement, pendant, et jusqu’à un mois après. Aussi, des tests de grossesse doivent être réalisés avant le début du traitement (dans les 3 jours avant la consultation) et 5 semaines après (effet rémanent).

Le traitement est renouvelé tous les mois et la délivrance par le pharmacien doit se faire au maximum 7 jours après la prescription.

Un effet secondaire qui a, lui aussi, fait couler beaucoup d’encre est le risque psycho-comportemental. Toutefois, l’intervenante a tenu à rappeler qu’il y a déjà un risque de dépression et de suicide très particulier dans cette population jeune et que dans les études, à l’échelle populationnelle, il n’a pas été relevé d’augmentation d’incidence des dépressions et des idées suicidaires sous traitement.

« Ceci étant, on ne peut pas exclure un impact individuel. Il y a des chronologies qui suggèrent un effet du traitement [apparition de nouveaux troubles juste après initiation du traitement]. Au cas par cas, il faut être extrêmement vigilant et savoir requérir l’aide d’un psychiatre référent. En revanche, il ne faut pas sous-traiter les patients qui ont des acnés sévères sous prétexte qu’ils ont des antécédents psychiatriques », insiste l’oratrice qui ajoute qu’il faut aussi être attentifs aux petits troubles de l’attention et de la mémoire.

Trois nouvelles recommandations

Face aux risques de tératogénicité et de troubles psychiatriques, des mesures de sécurité supplémentaires ont été instaurées par l’ANSM au printemps. Ces recommandations renforcent les mesures encadrant déjà la prescription de l’isotrétinoïne orale.

• Recommandation 1

Nécessité d’une double consultation avant toute initiation de traitement (une consultation d’information, suivie d’une consultation de prescription), afin de laisser un délai de réflexion suffisant au patient.

• Recommandation 2

Prescription d’une contraception d'urgence et de préservatifs de façon systématique en cas de contraception orale (œstro-progestative ou progestative), considérée comme moins fiable qu’un DIU (dispositif intra-utérin) ou un implant. « Il s’agit là d’une recommandation nouvelle dans la pratique des dermatologues », a souligné le Pr Beylot-Barry.

• Recommandation 3

Assurer un suivi médical mensuel de tous les patients, y compris les hommes, afin d’assurer une meilleure surveillance de tous les risques liés au traitement (tératogènes, psychiatriques ou autres). En effet, jusque-là, seules les jeunes filles et les femmes en âge d’avoir des enfants bénéficiaient d’une visite médicale mensuelle dans le cadre du plan de prévention des grossesses.

Pour conclure, la dermatologue a insisté sur le fait qu’il était « nécessaire de développer des outils de communication entre professionnels de santé (courrier type, création de réseaux associant généralistes, gynécologues, psychiatres, ophtalmologues, pharmaciens…) et des outils d’information afin d’aider au mieux les patients avec des conseils pratiques dans la gestion des effets secondaires potentiels. Sans ces précautions, ce médicament précieux pourrait nous être retiré », a-t-elle déploré.

Cet article a été écrit par Aude Lecrubier et a initialement été publié sur le site internet Medscape.